手术对仅骨转移TNBC患者生存的影响：基于SEER数据库的倾向评分匹配分析

《Hormones & Cancer》：Impact of surgery on survival in TNBC with bone metastases only: a propensity score-matched SEER database analysis

本研究针对三阴性乳腺癌（TNBC）仅发生骨转移患者原发灶手术能否带来生存获益这一争议问题，利用SEES数据库开展回顾性分析。通过倾向评分匹配（PSM）消除组间偏差后发现，手术组患者的总生存期（OS）和癌症特异性生存期（CSS）均显著延长。进一步分析表明，扩大手术范围并未带来额外获益，而手术联合全身治疗是最佳治疗策略。该研究为TNBC骨转移患者的临床治疗决策提供了重要循证依据。

　　

在全球范围内，乳腺癌高居女性恶性肿瘤发病率的首位，其中三阴性乳腺癌（TNBC）因其雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体2（HER-2）均为阴性表达而成为最具挑战性的亚型。TNBC约占所有乳腺癌的10%-15%，由于其无法从内分泌治疗或HER-2靶向治疗中获益，主要依赖化疗和放疗，但疗效往往不尽如人意，导致患者预后较差，复发率和死亡率较高，尤其在诊断后的最初五年内。更为严峻的是，约有46%的TNBC患者会发生远处转移，这直接导致了死亡风险的显著增加。在转移部位中，仅发生骨转移的情况约占19.4%，其发生频率仅次于仅发生肺转移（19.6%）。对于这类已发生远处转移的晚期乳腺癌患者，原发灶的手术切除能否带来生存获益，在学术界一直存在争议。一些研究指出局部区域治疗并未改善总生存期，甚至可能对无远处转移生存期产生负面影响，而另一些研究则得出了相反的结论。这种不确定性使得临床决策陷入两难。为了厘清手术对仅发生骨转移的TNBC患者预后的影响，研究人员开展了一项基于大规模人群数据库的回顾性分析。

本研究主要利用了美国国家癌症研究所建立的监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库，从中提取了2010年至2019年间诊断为TNBC且同时伴有骨转移（无其他远处器官转移）的患者数据。通过严格的纳入排除标准筛选出435例患者后，采用倾向评分匹配（PSM）这一统计方法来平衡手术组与非手术组之间在年龄、种族、婚姻状况、组织学类型、T分期、N分期、肿瘤侧向、化疗和放疗等基线特征上的差异，最终获得各126例患者的匹配队列。研究的主要结局指标是总生存期（OS）和癌症特异性生存期（CSS）。统计分析包括单因素和多因素Cox回归分析、逐步回归分析（以最小化Akaike信息准则AIC为标准选择最优模型）以及Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验。

3.1 患者特征

匹配前，手术组（186例）与非手术组（249例）在组织学类型、N分期和放疗方面存在显著差异。经过1:1 PSM后，两组各126例患者，所有基线特征均达到平衡（P>0.05），确保了后续比较的可靠性。

3.2 单因素和多因素分析

单因素Cox回归分析显示，组织学类型、化疗和手术是OS的显著预后指标。多因素Cox回归分析得出了相同结论：化疗和手术是潜在的保护性因素（风险比HR<1），而非浸润性导管癌（非IDC）类型是风险因素（HR>1）。双向逐步回归分析确定的最优模型（包含种族、组织学类型、化疗和手术）结果与多因素分析一致，进一步验证了手术的独立预后价值。

3.3 生存结果

Kaplan-Meier生存分析直观地展示了手术的生存获益。与非手术组相比，接受原发灶手术的患者其OS和CSS均显著延长（P<0.001）。

进一步根据手术范围将手术患者分为局部手术组（局部切除和部分乳房切除术）和全乳手术组（皮下乳房切除术和全乳房切除术）。分析发现，扩大手术范围并未给OS或CSS带来显著的额外预后益处。

鉴于全身治疗在晚期癌症中的重要性，研究比较了手术联合全身治疗与单纯手术的疗效。结果明确显示，接受全身治疗的手术患者其OS和CSS均显著优于未接受全身治疗者。

为了探究治疗顺序的影响，将接受全身治疗的手术患者分为三组：术前全身治疗组（before）、术后全身治疗组（after）以及术前术后均接受全身治疗组（both）。虽然三组间的OS和CSS差异未达到统计学显著性，但“both”组的中位OS（32个月）和CSS（32个月）在数值上均长于“before”组（OS 18个月，CSS 20个月）和“after”组（OS 15个月，CSS 15个月），提示围手术期全身治疗可能具有潜在优势。

本研究通过严谨的统计学方法证实，对于初诊时仅发生骨转移的TNBC患者，原发灶手术与更长的OS和CSS独立相关。这种生存获益可能源于手术切除原发肿瘤后，消除了肿瘤细胞和癌症干细胞，减少了“肿瘤自我播种”现象；改善了局部控制，提升了患者的生活质量；降低了肿瘤负荷，可能增强了后续化疗的疗效；并可能缓解了肿瘤引起的免疫抑制，激活抗肿瘤免疫反应。值得注意的是，扩大手术范围并未带来额外的生存获益，这与部分先前研究结论一致，提示过度的局部干预在晚期患者中可能并非必要。更重要的是，研究发现手术必须与有效的全身治疗（特别是化疗）相结合才能实现最佳的生存结果，这凸显了多学科综合治疗的重要性。关于治疗顺序，尽管围手术期全身治疗（both组）显示出更优的生存趋势，但差异不显著，这可能受限于样本量，未来需要更大规模的研究来明确最佳时序。

该研究也存在一些局限性。首先，SEER数据库作为观察性数据库，无法提供化疗/放疗的具体方案、剂量、周期以及更详细的全身治疗信息，可能导致残留混杂偏倚。其次，尽管使用了PSM，回顾性研究固有的选择偏倚难以完全避免，特别是在样本量相对较小的亚组分析中。最后，缺乏随机对照试验（RCT）设计的金标准证据。

综上所述，这项基于大规模真实世界数据的研究为临床实践提供了有价值的启示：对于身体状况允许的、仅发生骨转移的TNBC患者，应考虑原发灶切除手术，并将其作为全身综合治疗的一部分。手术应以达到局部控制为目标，无需盲目扩大范围。未来的研究方向应是开展设计严谨的多中心前瞻性RCT研究，以最终确认手术在这些特定患者群体中的价值，并进一步探索最佳的治疗组合和时序。