主观幸福感与躯体-心理-认知共病：一项全国性调查的纵向关联分析

《Scientific Reports》：The association between subjective well-being and physical-psychological-cognitive multimorbidity: a longitudinal analysis of a nationally representative survey

本研究针对老龄化背景下躯体-心理-认知共病（PPC-MM）负担日益加重的公共卫生问题，通过分析中国健康与养老追踪调查（CHARLS）四期纵向数据，采用离散时间生存模型、边际结构模型（MSM）和竞争风险模型等方法，系统探讨了主观幸福感（SWB）对PPC-MM发病风险的影响。结果显示，较低的SWB水平与较高的PPC-MM风险存在显著剂量反应关系（线性趋势HR=2.03），且该关联在不同性别、年龄、教育程度和居住地人群中均保持一致。这一发现为将SWB纳入全生命周期共病预防策略提供了重要实证依据。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，中国60岁及以上人口已达2.64亿，占总人口18.7%。老年人常同时罹患多种慢性疾病，形成复杂的共病模式，其中躯体疾病与抑郁、焦虑及认知障碍共存的现象尤为突出，被称为躯体-心理-认知共病（PPC-MM）。这种跨领域的共病状态不仅显著增加医疗复杂性、功能损害和医疗资源使用，其患病率在不同国家间波动于8%-34%，还伴随着沉重的经济负担，包括多重用药、频繁住院以及高昂的医疗费用。

在此背景下，主观幸福感（SWB）——个体对生活的认知和情感评价，包括生活满意度及正负向情绪——逐渐成为健康研究的重要焦点。已有证据表明，较高的SWB与更好的健康结局、更低慢性病风险及更长预期寿命相关。然而，尽管前期研究已描述了PPC-MM的流行率、社会人口学特征和经济负担，但SWB与PPC-MM之间的纵向关系仍不明确。多数现有工作仅关注单一躯体或心理疾病，而非跨躯体、心理和认知领域的共病，且关于SWB变化如何影响老年人PPC-MM发展的知识尤为匮乏。

为填补这一研究空白，本研究利用中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2011、2013、2015和2018年四期数据，对6，843名基线无PPC-MM的45岁及以上参与者进行长达8年的追踪。研究采用离散时间生存模型（互补双对数连接的合并逻辑回归）作为主要分析方法，以处理区间删失数据；使用带逆概率加权的边际结构模型（MSM）处理时变SWB和混杂因素；通过Fine-Gray模型处理死亡竞争风险。敏感性分析包括仅关注躯体-认知共病（PC-MM）及连续时间Cox模型。

主要技术方法包括：1）基于CHARLS全国代表性队列的纵向设计；2）使用离散时间生存模型和边际结构模型分析时变暴露效应；3）通过多重插补处理缺失数据；4）采用Fine-Gray模型处理竞争风险；5）进行多维度亚组分析和敏感性检验。

研究结果揭示，基线特征在不同SWB组间存在显著差异（p<0.05）。在完全调整的离散时间模型中，多项式对比显示较低SWB与较高PPC-MM风险存在强线性关联（HR=2.03，95%CI：1.82-2.26，p<0.001）及轻微非线性（二次HR=1.24，95%CI：1.15-1.34，p<0.001）。时变MSM证实了因果效应（线性HR=1.95，95%CI：1.73-2.19，p<0.001）。Fine-Gray模型得出相似亚分布风险比（线性sHR=1.26，95%CI：1.12-1.40，p<0.001）。亚组分析显示该关联在所有人口学 strata中均一致存在。

具体而言，样本特征分析表明，不同SWB组在年龄、性别、教育、居住地、婚姻状况、吸烟、饮酒、睡眠时长、体重指数（BMI）和腰围等方面均有显著差异。例如，“基本满意”组教育水平最高（高中及以上占38%），而“不满意”组农村户口比例最高（85%）。健康行为和心血管代谢指标也存在变异：“满意”组睡眠时长（6.56±1.92小时）显著长于“不满意”组（6.12±2.05小时，p<0.001）。

离散时间生存分析显示，将SWB作为有序暴露（“满意”→“基本满意”→“不满意”）时，多项式对比一致表明较低SWB与较高PPC-MM风险相关。在完全调整模型M4中，线性趋势HR=2.03（95%CI：1.82-2.26，p<0.001），二次项HR=1.24（95%CI：1.15-1.34，p<0.001），表明存在主要单调剂量反应伴轻度弯曲。M0-M3模型估计值相似（线性HR=2.01-2.04；二次HR=1.24-1.33；均p<0.001），凸显了关联的稳健性。

边际结构模型结果进一步验证，时变SWB仍与PPC-MM发病显著相关。有序线性对比的加权MSM估计HR=1.95（95%CI：1.73-2.19，p<0.001），二次对比HR=1.22（95%CI：1.12-1.33，p<0.001），表明存在 largely monotonic剂量反应关系。加权后协变量平衡显著改善，标准化均数差大多<0.10，支持使用逆概率加权处理时变混杂。

Fine-Gray模型将死亡作为竞争事件，基线SWB与PPC-MM累积发病率显著相关。与生活满意者相比，不满意者PPC-MM亚分布风险更高（HR=1.38，95%CI：1.18-1.62），而基本满意者风险接近零（HR=1.03，95%CI：0.93-1.16）。7年累积发病率估计值在满意、基本满意和不满意组分别为40.7%、39.8%和53.5%。

敏感性分析表明，研究结果对缺失数据处理方式具有稳健性。多重插补与完整病例分析估计值高度相似（线性HR_完全病例=1.95 vs HR_插补=2.03）。当以PC-MM为结局时，基线SWB未显示明确关联（线性HR=0.962，p=0.231），凸显了心理成分在PPC-MM关联中的关键作用。排除首次随访期间发生任何PPC成分的参与者后，关联略有增强但保持高度一致，反向因果关系可能性低。

亚组分析显示，低基线SWB（“不满意”vs“满意”）与较高PPC-MM风险的关联在所有亚组中均一致存在，效应大小方向统一，无与主效应相反趋势。

讨论部分指出，本研究首次通过纵向设计揭示SWB与PPC-MM的动态关联，克服了以往研究聚焦单病种或横断面分析的局限。机制上，较低SWB通过生物（HPA轴激活、促炎状态）、行为（吸烟、缺乏运动、睡眠不足）和社会（支持受限、就医延迟）等多途径助推共病发生，女性因社会角色和资源获取差异更易受影响。城乡和教育程度差异则反映了健康资源和社会资本的不平等分布。

研究优势包括大样本代表性数据、严谨纵向设计和多维健康评估框架；局限性涉及未观察混杂（如遗传、社会支持细节）、中国样本普适性待验证、体力活动强度测量精度有限及未能纳入完整调查权重。尽管存在这些限制，结果仍明确显示SWB对中国中老年人PPC-MM的保护效应。

综上，本研究证实SWB是PPC-MM的显著可改变预测因子，为将SWB提升纳入老年共病生命历程预防策略提供了强有力证据。未来研究需澄清SWB至PPC-MM的因果路径，评估提升幸福感干预能否改变共病轨迹，并考察不同社会和医疗背景下这些关系的异质性。