综述：过敏性鼻炎的诊断与管理：印度耳鼻喉科专家的共识

《Asia Pacific Allergy》：Diagnosis and management of allergic rhinitis: An Indian expert consensus by otorhinolaryngologists

过敏性鼻炎（AR）患者可依据症状分为“sneeze-runners”（打喷嚏为主）和“blockers”（鼻塞为主），需针对性使用药物组合。印度61位耳鼻喉科专家通过德尔菲法制定共识，推荐早期使用鼻用激素（如氟替卡松110μg每日一次），合并鼻塞者可联用羟甲唑啉（27.5/50mcg固定剂量喷雾），28天内有效且减少药物依赖风险。研究强调个体化治疗、避免过度影像学检查，并建议患者教育以提高依从性。

　　
近年来，过敏性鼻炎（AR）的患病率在全球范围内持续上升，其症状不仅影响患者日常生活，还与睡眠障碍、哮喘等共病密切相关。针对这一临床难题，印度耳鼻喉科专家团队通过德尔菲法结合本土患者特征，提出了具有实践指导意义的专家共识。本文将从诊断标准、患者分类、药物治疗策略及患者管理等方面，系统解读该共识的核心内容。

### 一、本土化诊断标准的建立
共识首先明确了AR的临床诊断路径。诊断需综合三大核心症状：频繁打喷嚏、鼻部瘙痒、清水样鼻涕，结合典型体征如鼻腔黏膜苍白、鼻孔分泌物透明度等。专家特别强调，对于疑似AR患者，需优先进行基础评估而非立即影像学检查。研究显示，常规鼻窦CT检查在轻度AR患者中存在过度使用现象，仅建议对疗效不佳或疑似合并鼻窦炎者进行影像学评估。

### 二、创新性患者分型体系
本共识最具突破性之处在于提出了"打喷嚏-流涕型"（sneeze-runners）和"鼻塞-黏液型"（blockers）两大分型。数据显示，印度患者中后者占比高达40%，显著高于欧美人群的20-30%。该分型主要依据症状特征：
1. **打喷嚏-流涕型**：以阵发性喷嚏（每日＞4次）、前鼻滴漏（清水样鼻涕）和眼鼻联合瘙痒为特征，过敏原检测多提示花粉特异性IgE升高。
2. **鼻塞-黏液型**：典型表现为持续性鼻塞伴黏稠分泌物，常伴随后鼻滴漏和夜间呼吸障碍。这类患者对尘螨、霉菌等复合过敏原更敏感，约65%伴有哮喘病史。

这种分型突破了传统按病程（间歇性/持续性）和严重程度（轻/中/重度）的单一维度，为精准治疗提供了依据。临床研究显示，针对不同分型的治疗策略可使症状缓解率提升30%以上。

### 三、阶梯化药物治疗方案
共识构建了多层次的用药体系，重点强调鼻用糖皮质激素（INCS）的核心地位：
1. **一线治疗**：
- 所有患者首推每日一次鼻用糖皮质激素（如布地奈德、糠酸莫米松），特别推荐110μg/次剂量的氟替卡松糠酸酯，该剂量在多项研究中显示最佳鼻眼症状控制平衡。
- 对眼痒症状突出者，建议联用鼻用抗组胺剂（如西替利嗪鼻喷剂），而非口服抗组胺药，可减少50%的镇静副作用。

2. **二线治疗（中重度患者）**：
- 推荐氟替卡松联合羟甲唑啉的固定剂量复方制剂（27.5/50μg），该组合在28天疗程中鼻塞缓解率达89%，且未出现典型药物性鼻炎（ rhinitis medicamentosa）。
- 研究证实，该复方制剂的协同效应体现在：奥美拉唑啉的α受体激动作用可增强鼻用激素渗透性（药物动力学数据显示其生物利用度提升约40%），而激素则能抑制组胺释放，形成治疗闭环。

3. **特殊人群处理**：
- 对合并哮喘患者，建议在常规INCS基础上联用白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠），可同步改善鼻部症状和哮喘控制。
- 7岁以下儿童及孕妇禁用羟甲唑啉，推荐生理盐水冲洗作为替代方案。

### 四、治疗周期与依从性管理
共识创新性地提出28天用药窗口期：
1. **短期治疗（≤14天）**：适用于症状轻微者，推荐使用最低有效剂量（如氟替卡松50μg/次）
2. **长期维持治疗（＞4周）**：需升级至高剂量INCS（如糠酸莫米松200μg/次），并结合环境控制措施
3. **依从性提升策略**：
- 开发智能用药提醒系统（如手机APP+家庭药盒联动）
- 设计"症状-药物"对照表（图1），帮助患者自我监测
- 建议每4周进行疗效评估，动态调整治疗方案

### 五、免疫疗法与预防性干预
针对5%持续不缓解患者，共识推荐阶梯式免疫治疗：
1. **一线选择**：舌下含服免疫疗法（SLIT），对尘螨过敏者有效率可达78%
2. **二线方案**：皮下免疫治疗（SCIT），对合并哮喘患者有效率提升至82%
3. **特殊适应症**：
- 对鼻息肉术后复发者，建议3岁以上儿童接受尘螨提取物免疫治疗
- 首次发作患者应接受过敏原检测，确定特定致敏原后制定个性化免疫方案

### 六、本土化实践要点
1. **诊断差异**：印度患者中鼻塞相关症状发生率（42%）显著高于西方国家（28%），需特别注意合并睡眠呼吸暂停的风险。
2. **药物选择**：
- 氟替卡松糠酸酯因鼻腔刺激感小、雾化细腻，被78%专家评为首选
- 推荐使用预充式鼻喷雾剂（日间用）与夜间单用激素方案
3. **经济性考量**：
- 固定复方制剂较单用激素成本降低约30%
- 生理盐水冲洗可替代30%的抗生素鼻喷剂使用

### 七、争议与局限性
1. **分型标准争议**：
- 部分专家认为需要建立更细化的亚型（如春季型vs冬季型）
- 对合并鼻息肉患者是否属于blockers存在分歧
2. **证据等级差异**：
- 关于鼻用生理盐水频率（每日1-3次）缺乏高质量证据
- 舌下免疫疗法的长期效果数据不足（＞5年随访研究仅占21%）
3. **执行障碍**：
- 45%基层医疗机构缺乏复方制剂
- 32%患者存在"症状缓解即停药"行为

### 八、未来研究方向
1. **生物标志物开发**：基于印度人群的基因多态性（如CYP17A1、IL4R），建立AR亚型预测模型
2. **新型药物递送系统**：
- 纳米载体缓释制剂（预计2025年上市）
- 智能温敏贴片（可随体温自动调节药物释放）
3. **数字疗法整合**：
- 开发AR管理APP（含症状日记、用药提醒、AI分型功能）
- 建立远程诊疗平台（覆盖印度中西部农村地区）

该共识通过循证医学与本土实践的结合，为南亚地区AR管理提供了可操作的指南。特别在鼻塞型分型的治疗策略上，既借鉴了国际证据，又结合了印度患者中高发的真菌过敏特征（占鼻塞型病例的23%）。建议临床实践中应建立动态评估机制，每季度复查过敏原特异性IgE水平，并根据环境变化调整治疗方案（如雨季增加抗真菌措施）。