行为健康组织中HIV检测与预防服务的实施研究：基于CFIR框架的混合方法分析

《AIDS and Behavior》：HIV Testing and Prevention Services in Behavioral Health Organizations: A Multi-method Study Using the Consolidated Framework for Implementation Research

本刊推荐：为解决严重精神疾病（SMI）人群HIV感染率高但预防服务可及性差的问题，研究人员针对行为健康组织（BHO）开展了HIV检测和暴露前预防（PrEP）服务的实施决定因素研究。通过对16个机构的调查和21名工作人员的深度访谈，发现资源匮乏、培训不足和服务复杂性是主要障碍，而全人护理理念和长期客户关系是关键促进因素。该研究为在精神卫生服务系统中整合HIV预防提供了实施策略依据。

　　

在美国，严重精神疾病（SMI）人群的HIV感染率是普通人群的四倍以上，这一触目惊心的数据背后隐藏着严峻的公共卫生挑战。患有精神分裂症、双相情感障碍等严重精神疾病的个体，由于注射吸毒、无保护性行为等高风险行为发生率较高，加上医疗服务的结构性障碍，始终处于HIV感染的脆弱边缘。然而令人遗憾的是，尽管社区精神卫生机构是这些人群最主要甚至唯一的医疗服务接触点，HIV预防服务在这些场所的实施却长期被忽视。

为了破解这一困境，研究人员将目光投向了行为健康组织——这些专门为严重精神疾病患者提供服务的机构，可能成为扩大HIV预防覆盖的关键阵地。发表在《AIDS and Behavior》的这项研究，首次运用实施科学框架系统探讨了在行为健康组织中整合HIV检测和PrEP服务的可能性与挑战。

研究团队采用混合方法研究设计，首先对华盛顿州King County的16个行为健康组织进行了问卷调查，了解其现有HIV服务状况。随后，选取3个重视HIV预防且计划扩展服务的机构，对21名工作人员开展深度访谈。整个研究过程以实施研究综合框架（CFIR）2.0版为指导，确保系统性地识别实施决定因素。

研究发现，仅有25%的组织提供现场HIV检测，50%提供PrEP转介服务，而没有一家组织能够直接开具PrEP处方。资源匮乏成为最大障碍，包括缺乏训练有素的工作人员、检测设备和计费基础设施。此外，服务优先级排序也是重要影响因素——当患者面临急性精神症状、住房不稳定等更紧迫问题时，HIV预防往往被置于次要位置。

然而，研究也发现了希望的曙光。行为健康组织特有的优势——如非评判性的关怀文化、与患者建立的长期信任关系、全人护理理念等——为HIV预防服务的实施提供了肥沃土壤。一位参与者精辟地指出：“我们已经是与这些人相处时间最长的服务提供者，我们已经在问一大堆问题...似乎可以轻松融入工作流程。”

在技术方法方面，研究主要通过三个关键环节展开：首先采用基于国家物质使用与精神健康服务调查（N-SUMHSS）的在线问卷调查组织级服务现状；其次通过目的性抽样和滚雪球抽样选取三类关键受访者（组织领导、一线 staff 及其督导、医疗提供者）；最后使用CFIR指导的半结构化访谈和快速演绎定性分析方法，通过独立模板填写、矩阵构建和共识讨论确保分析严谨性。

定量结果

对16个行为健康组织的调查显示，这些机构在规模、人员配置和服务范围上存在显著差异。平均每个机构服务2516名成年客户（范围0-15000），临床站点数量1-63个不等。医疗人员配置方面，81.3%拥有精神科处方者，56.3%有护士，但仅有25%提供现场初级护理。在HIV相关服务中，87.5%记录性取向和性别认同信息，但现场HIV检测、丙型肝炎检测和性传播感染筛查的比例均仅为25%。PrEP服务方面，50%提供转介，但没有机构能直接开具处方。

图表清晰显示，缺乏工作人员时间/专职人员（93.8%）和缺乏识别需求流程（68.8%）是阻碍HIV检测或PrEP服务提供的主要障碍。值得注意的是，没有受访者认为 stigma 或客户不适是阻碍因素。

定性结果

深度访谈揭示了CFIR框架下九个关键构念的实施决定因素，涉及内部环境、外部环境和个人领域三大维度。

在内部环境领域，使命一致性构念显示，具有明确减害导向的组织更易将HIV预防视为核心使命。文化构念中，全人护理价值观和信任关系构建被视为关键促进因素。知识与信息获取构念则凸显了培训差距——许多工作人员表示除高中知识外未接受过正规HIV培训。

结构特征构念揭示了多学科合作的优势与系统化协议的缺失。可用资源构念中，人员时间、点式检测（POC）设备和采血能力不足是主要障碍，而频繁客户接触则成为独特优势。

在外部环境领域，伙伴关系与连接构念表明，与初级护理机构的正式合作能有效促进服务提供，但转诊路径不畅、电子健康记录（EHR）系统不兼容等问题制约了协作效果。

在个人领域，创新接受者构念强调了客户特点对服务实施的双重影响：一方面，高风险行为和医疗接触障碍凸显了现场服务的必要性；另一方面，症状严重度、对医疗系统不信任等因素增加了服务提供难度。

讨论与结论

本研究揭示了在行为健康组织中扩大HIV预防服务的双重挑战与独特机遇。严重精神疾病、物质使用和社会脆弱性的交织作用持续助长着HIV流行，而行为健康组织作为专门服务这一人群的机构，具有不可替代的区位优势。

研究指出两种可能路径：一是通过整合医疗模式，与初级护理组织建立伙伴关系，在行为健康场所提供医疗服务；二是构建可持续的财务机制，支持行为健康组织直接提供HIV检测和PrEP。无论哪种路径，工作人员教育、培训和支持都是成功关键。

该研究的实践意义在于为终结HIV流行（EHE）倡议提供了具体实施策略。在联邦EHE优先管辖区开展的研究成果，可为全国公共精神卫生系统扩大HIV预防服务提供借鉴。同时，研究结果也提示需要警惕在实施过程中可能出现的污名化问题，确保脆弱人群在获得HIV预防服务时不受歧视。

最终，实现HIV预防服务在行为健康场所的常规化供应，不仅需要解决资源限制和基础设施不足等实际问题，更需要根本性的理念转变——将HIV预防视为精神卫生照顾不可或缺的组成部分，而不仅仅是医疗系统的专属责任。