全瘤切除并非难事：晚期卵巢癌膈肌手术方式的疗效与安全性评估

《Annals of Surgical Oncology》：When it Comes to Complete Gross Resection, it Isn’t Complicated: Evaluating Types of Diaphragmatic Surgery in Advanced Ovarian Cancer

为解决晚期卵巢癌膈肌手术方式选择与并发症管理的争议，本文编辑推荐Pasquini等学者开展的回顾性队列研究。该研究比较膈肌剥离术(DS)与膈肌切除术(DR)对215例患者的影响，发现尽管DR组总体并发症更高(91% vs 63.4%)，但两组严重并发症、化疗启动时间及生存率无显著差异，证实了在经验丰富的中心实施DR的安全性。

　　

晚期卵巢癌的治疗如同一场艰巨的攻坚战，而实现全瘤切除（Complete Gross Resection, CGR）则是决定战局的关键。由于卵巢癌早期症状隐匿，超过70%的患者确诊时已属晚期，癌细胞常常扩散至膈肌等上腹部区域。膈肌作为呼吸的重要肌肉，其受累不仅增加了手术难度，更成为阻碍CGR达成的"拦路虎"。面对这一挑战，外科医生需要权衡两种主要术式：针对浅表病灶的膈肌剥离术（Diaphragmatic Stripping, DS）和适用于肌层浸润的膈肌切除术（Diaphragmatic Resection, DR）。然而，关于这两种术式孰优孰劣的争论始终存在——DR虽然可能提高CGR率，但其较高的并发症风险是否会延迟化疗启动，进而抵消生存获益？这些问题亟待解答。

在此背景下，Pasquini团队在《Annals of Surgical Oncology》发表了重要研究，通过对2011-2023年间215例接受膈肌手术的晚期卵巢癌患者进行回顾性分析，为这一争议提供了新的证据。这项研究首次在统一的高水平医疗中心背景下，系统比较了DR与DS对并发症谱、化疗时效及生存结局的综合影响。

研究方法上，研究者纳入了斯坦福大学医学院和纪念斯隆凯特琳癌症中心收治的215例患者队列，其中144例（67%）接受初次肿瘤细胞减灭术（Primary Debulking Surgery, PDS），71例（33%）接受间歇性肿瘤细胞减灭术（Interval Debulking Surgery, IDS）。通过严谨的统计学方法，团队比较了DR（122例，56.7%）与DS（93例，43.3%）两组患者在基线特征、手术参数、并发症发生率和生存结局等方面的差异。特别值得注意的是，研究对胸腔引流管放置指征进行了细化分析，仅对存在肺部基础疾病、广泛肺转移或大范围切除（≥10厘米）等高危因素患者进行预防性放置。

研究结果揭示了若干重要发现。在并发症方面，DR组总体并发症发生率显著高于DS组（91% vs 63.4%，p<0.001），特别是胸腔并发症（87.7% vs 52.7%）和需氧疗支持率（55.7% vs 35.5%）差异明显。然而，两组在严重并发症发生率（28.7% vs 18.3%，p=0.077）和严重胸腔并发症（包括胸腔积液、气胸）方面无统计学差异。更令人鼓舞的是，DR并未导致化疗延迟（DR组48.5天 vs DS组47天，p=0.742），再手术率和30天死亡率也相当。

生存分析显示，DR与DS两组在中位无进展生存期（Progression-Free Survival, PFS）和总生存期（Overall Survival）方面无显著差异。这一发现挑战了传统认知——尽管DR组患者通常具有更高的腹膜癌负荷和胸膜侵犯程度，但其生存结局与DS组相当，提示DR可能为更晚期患者提供了达到CGR的有效途径。

关于胸腔引流管的管理策略，研究发现预防性放置与否对并发症发生率无显著影响。这与Cianci等人的随机对照研究结果形成有趣对比，后者显示胸腔引流管可降低高级别并发症风险。作者认为，这种差异可能源于患者选择偏倚——在他们的实践中，引流管仅用于高危人群，而这部分患者本身并发症风险较高。

研究的讨论部分深入剖析了几个关键问题。首先，尽管DR组总体并发症较高，但严重并发症发生率相当，且未影响治疗时效和生存，这支持了在经验丰富的中心对选择性患者实施DR的合理性。其次，研究呼应了Angeles等人的发现：虽然高级别手术并发症可能缩短PFS，但对总生存期影响有限。然而，SUROVA研究提示即使是低级别并发症也可能影响生存，因此并发症对生活质量和长期结局的影响仍需进一步探索。

该研究的优势在于其来自高水平专科中心的一致性数据，但这也限制了结果的普适性。调查显示，超过76%的医生认为膈肌巨大病灶是导致CGR失败的主要原因，而专科培训的差异可能导致手术能力参差不齐。随着微创手术的普及，能够熟练开展复杂开放膈肌手术的医生可能减少，这凸显了专科中心的重要性。

关于PDS与IDS的选择策略，研究虽未直接比较，但包含两种患者人群的设计印证了既往研究：即使接受新辅助化疗，相当比例患者仍需膈肌手术才能达到CGR。这提示手术复杂性不应成为选择治疗路径的唯一考量。

综上所述，这项研究为晚期卵巢癌膈肌手术的临床决策提供了重要依据。它证实了在专科中心实施DR的安全性——虽然并发症风险增加，但可通过精细的围术期管理加以控制，且不损害生存获益。研究强调了个体化手术策略的重要性：对于需要DR才能达到CGR的患者，经验丰富的外科医生不应因顾虑并发症而回避该术式。未来研究应聚焦于并发症对生活质量的长期影响，以及如何通过更好的患者选择和术后管理优化治疗结局。