重新审视手术范围：T1与T2期结肠癌切除术后的长期预后对比分析

《Annals of Surgical Oncology》：Rethinking Surgical Extent—Long-term Outcomes after Resection of T1 and T2 Colon Cancer

本期推荐：针对T1与T2期结肠癌手术范围争议，荷兰学者Hanevelt等通过全国性数据库分析2,312例患者数据。研究发现无论淋巴结状态如何，两组患者的DFS和OS均无显著差异，提示T2患者或无需标准结肠节段切除术。但需注意39.1%的T1和22.6%的T2患者淋巴结检出<12枚可能导致的分期偏倚，研究为个体化治疗提供新思路的同时强调需结合完整病理评估与肿瘤生物学特征。

　　

在结肠癌治疗领域，过去10-15年间治疗策略经历了从统一根治性手术向个体化治疗的重大转变。对于早期结肠癌，特别是T1期病变，当前指南已允许对无高危特征（如低分化组织学、淋巴血管侵犯LVI、神经周围侵犯PNI）的患者实施内镜治疗。然而，对于浸润深度更深的T2期结肠癌，标准治疗方案仍为结肠节段切除术。这种治疗差异引发了一个关键问题：T2期结肠癌是否真的比T1期具有更差的长期预后？如果两者预后相似，那么对T2期患者实施创伤更大的节段切除术是否确有必要？

为回答这一临床难题，Hanevelt等人在《Annals of Surgical Oncology》发表的研究，对2,312例T1和T2期结肠癌患者进行了深入分析。研究人员利用荷兰全国性结肠癌数据库，比较了不同T分期患者的肿瘤学结局，包括疾病无生存期(DFS)、总生存期(OS)、局部区域复发和远处转移。为确保比较的公平性，研究采用分层分析策略：将T1N0患者与T2N0比较，T1N+与T2N+比较。

多变量分析显示，无论淋巴结是否受累，T1与T2组间的DFS和OS均无显著差异。这一发现挑战了当前临床实践，提示基于浸润深度 alone 可能不足以决定手术范围。作者由此提出假设：鉴于T1与T2患者结局相似，T2患者可能无需接受创伤更大的节段切除术。

然而，这一结论需谨慎解读。研究存在明显局限性：队列中39.1%的T1患者和22.6%的T2患者淋巴结检出数不足12枚，未达到肿瘤学切除标准。这可能导致错误分类偏倚和分期不足，使得观察到的结局相似性可能源于分期不准确而非真实的生物学等效性。

研究人员通过亚组分析尝试解决此问题，发现淋巴结检出不足12枚的病例中，DFS和OS同样无差异。但编辑指出，低淋巴结检出率不太可能是完全随机的，可能发生在侵袭性较低的肿瘤或技术受限的解剖中。尽管Parsons等研究表明增加淋巴结评估不一定导致分期迁移，但本研究中大量患者未达到国际肿瘤切除标准，仍限制了结果的解释力。

远处转移模式的分析呈现有趣现象：无论是T1还是T2患者，淋巴结阴性者的远处转移发生率反而更高。按当前分期标准，这些属I期患者，通常不接收辅助化疗。研究中急诊手术比例低且排除同步转移患者，提示术前分期可能适当。然而，大量病例淋巴结取样不足(<12枚)以及缺乏除分化程度外的其他组织学特征信息（如LVI、PNI），使结果解读复杂化。

复发模式分析显示，尽管两组局部区域复发率均低，但不成比例的多灶性或腹膜复发值得关注。腹膜复发处理尤其棘手，常需挽救性手术、全身治疗或选择性病例中的细胞减灭术加腹腔热灌注化疗。

该研究数据采集自2014-2015年，可能缺乏分子检测信息（如BRAF、MSI）。但近期荷兰回顾性研究显示，肿瘤基质状态结合分子标志物有助于理解淋巴结阴性患者的复发风险，预示未来个性化医疗潜力。

关键技术方法

研究基于荷兰全国结肠癌数据库，纳入2014-2015年2,312例T1-T2期患者。采用多变量Cox回归分析比较T1与T2组的DFS和OS，并按淋巴结状态分层（N0与N+）。通过亚组分析评估淋巴结检出不足12枚对结果的影响，并统计局部复发和远处转移模式。

研究结果

DFS和OS分析：多变量分析显示T1与T2组间DFS和OS无显著差异，且差异不随淋巴结状态改变。

淋巴结检出影响：亚组分析表明即使淋巴结检出<12枚，DFS和OS差异仍不显著，但低检出率可能引入偏倚。

转移与复发模式：淋巴结阴性患者远处转移率更高，局部复发中以多灶性或腹膜复发为主。

结论与讨论

Hanevelt等人的研究为重新思考T2结肠癌手术范围提供了有价值的角度，但现有证据尚不足以改变临床实践。结局的相似性可能部分归因于淋巴结评估不足导致的分期偏倚。在挑战既定手术标准时，需审慎评估新证据，特别是当结果可能直接改变切除指征时。器官保留和微创策略符合患者偏好并可能改善生活质量，但治疗变革必须基于稳健、可重复的数据。未来研究需整合完整病理评估、肿瘤生物学特征（如LVI、PNI、分子标志物）及详细复发模式数据，才能为治疗个体化提供可靠依据。在获得更充分证据前，对T2结肠癌实施小于标准节段切除术的方案仍需慎重。