抗NXP2皮肌炎中罕见MDA5样溃疡性戈特隆丘疹的临床特征与西地那非治疗新发现

《Clinical Rheumatology》：Anti-MDA5-like ulcerated Gottron’s papules in anti-NXP2 dermatomyositis

本刊推荐：针对抗NXP2皮肌炎患者出现典型抗MDA5皮肌炎特征——溃疡性戈特隆丘疹的罕见病例，研究人员开展临床治疗探索。发现口服西地那非（20mg tid）治疗6个月可使溃疡完全愈合，提示病变存在血管病变基础，拓展了皮肌炎亚型临床表型重叠认知与靶向治疗新思路。

　　

在自身免疫性疾病领域，皮肌炎（dermatomyositis, DM）作为一种以皮肤损害和肌肉炎症为特征的复杂疾病，其不同自身抗体亚型对应着迥异的临床表型与预后。传统认知中，抗黑色素瘤分化相关基因5（anti-melanoma differentiation-associated gene 5, anti-MDA5）抗体阳性的皮肌炎以其特征性的皮肤溃疡、快速进展的间质性肺病（interstitial lung disease, ILD）和较低的恶性肿瘤关联而备受关注。其中，发生在手部关节伸面的溃疡性戈特隆丘疹（ulcerated Gottron's papules）被视为抗MDA5皮肌炎的高度特异性标志和血管病变的直接体现。与之相对，抗核基质蛋白2（anti-nuclear matrix protein 2, anti-NXP2）抗体阳性的皮肌炎则通常表现为轻微的皮肤病变、严重的肌炎和钙质沉着（calcinosis），罕有报告出现此类严重的溃疡性皮损。这种基于血清学的表型划分是临床诊断与治疗决策的重要依据。然而，临床实践中出现的“不典型”病例不断挑战着这一分类体系的边界，提出了关于疾病机制重叠性与个体化治疗策略的新问题。

正是基于上述背景，发表在《Clinical Rheumatology》的这篇临床影像报告，通过呈现一例抗NXP2皮肌炎患者出现典型抗MDA5样溃疡性戈特隆丘疹的罕见病例，并成功应用血管靶向药物西地那非进行治疗，为理解皮肌炎亚型间的临床谱系重叠及探索新的治疗路径提供了宝贵证据。该研究主要依赖于临床观察、血清学抗体检测（在两个独立实验室ARUP和Oklahoma Medical Research Foundation进行验证）以及药物治疗效果的纵向评估。研究对象为一位78岁波多黎各女性患者，其临床资料的收集与分析构成了本研究的核心。

病例展示与临床特征

研究人员报告了一例78岁波多黎各女性抗NXP2皮肌炎患者的临床历程。该患者在手部掌指关节（metacarpophalangeal joints）和近端指间关节（proximal interphalangeal joints）表面出现了溃疡性戈特隆丘疹，其形态学表现与典型抗MDA5皮肌炎患者的皮损极为相似。除了这一突出的皮肤表现外，患者还伴有轻微的其它皮肤病变、间质性肺病以及对称性近端肌无力所表现的显著肌炎。影像学检查排除了钙质沉着的存在。尽管经过泼尼松（prednisone）和硫唑嘌呤（azathioprine）的治疗，患者的肌炎得到缓解，间质性肺病有所改善，但手部的溃疡性皮损却持续存在，显示出其对常规免疫抑制治疗的反应不佳。

诊断过程中的意外发现与治疗干预

鉴于溃疡性戈特隆丘疹与抗MDA5抗体的强关联性，临床医生预期该患者的血清学检测结果为抗MDA5抗体阳性。然而，出乎意料的是，分别在ARUP和Oklahoma Medical Research Foundation两家实验室进行的检测均一致确认患者为抗NXP2抗体阳性。这一发现打破了常规的血清学-表型对应关系。面对这一挑战，考虑到溃疡病变可能源于血管病变，且血管靶向治疗在抗MDA5相关溃疡中有效，医疗团队尝试使用口服西地那非（20毫克，每日三次）进行干预。经过六个月的持续治疗，患者的溃疡性皮损完全愈合。在后续长达14个月的随访中，将西地那非逐渐减量至每周三次服用，溃疡未再复发，证明了该治疗的持续有效性。

讨论与意义阐释

本病例的核心意义在于揭示了皮肌炎不同抗体亚型之间可能存在比以往认知更复杂的临床表型重叠。溃疡性戈特隆丘疹作为抗MDA5皮肌炎的“ hallmark”（标志）性病变，其病理基础常归因于血管病变。本病例中，抗NXP2抗体阳性患者出现类似皮损，并且对血管扩张剂西地那非产生显著疗效，强烈提示该患者的皮肤溃疡同样具有血管病变的本质。这一推论得到了既往文献的支持，如有报告指出抗NXP2皮肌炎可伴有皮肤外血管病变。此外，本文作者提到此前有一例伴发恶性肿瘤的抗NXP2皮肌炎病例报告也描述了类似抗MDA5的溃疡性戈特隆丘疹，但该病例无间质性肺病。而本研究病例则兼具间质性肺病（通常更常见于抗MDA5皮肌炎）且无恶性肿瘤证据，这进一步暗示了抗NXP2皮肌炎与抗MDA5皮肌炎在临床特征上可能存在更广泛的重叠谱系，包括共享间质性肺病这一表现，而抗MDA5皮肌炎本身与恶性肿瘤的关联性相对较低。

研究结论

本研究通过详细报告一例抗NXP2抗体阳性皮肌炎患者出现典型抗MDA5样溃疡性戈特隆丘疹并对西地那非治疗产生显著反应的病例，挑战了皮肌炎基于自身抗体的传统表型分类观念。结果表明，溃疡性戈特隆丘疹并非抗MDA5皮肌炎的绝对专利，在抗NXP2皮肌炎中也可能以血管病变为基础发生，并且可能对血管靶向治疗有良好反应。这一发现扩展了临床医生对皮肌炎疾病谱系的认识，提示在遇到不典型皮损时，应考虑超越血清学标签的个体化病理生理机制。同时，本研究为治疗此类难治性皮肤溃疡提供了新的思路，即西地那非可能作为一种有效的治疗选择。当然，该结论源于单个病例报告，其普遍性有待于更大规模的研究，特别是包含组织病理学关联分析的研究来验证溃疡性戈特隆丘疹在抗NXP2皮肌炎中的患病率及其确切的发病机制。总之，这项工作强调了皮肌炎亚型间存在的临床与病理生理学连续性，对指导精准诊断和治疗具有重要的临床意义。