儿科核医学影像二次判读的临床价值：17%的病例存在改变治疗决策的差异

《Pediatric Radiology》：Discrepancies between primary and secondary interpretations of pediatric nuclear medicine imaging examinations

本研究针对儿科核医学影像二次判读的临床价值展开探讨。研究人员回顾性分析了358例来自外院的儿科核医学检查，由专注于儿科核医学的放射科医师进行二次判读。结果显示，17%的病例存在可能影响临床管理的差异，其中40%的差异完全改变了恶性疾病存在与否的判断。调查发现即使二次判读与初次结果一致，临床医生仍认为其能增加治疗信心。这项研究证实了由儿科核医学亚专科医师进行二次判读的重要临床意义。

　　

当患者从一家医院转诊到另一家医疗中心时，他们常常会带着之前拍摄的影像资料。这些影像虽然已经在初诊医院由放射科医生进行过判读，但接收医院的医生仍会要求本院的放射科专家对这些影像进行再次判读，这就是所谓的"二次判读"或"过读"。这种现象在转诊患者中尤为常见，特别是在大型创伤中心，约有50%的转诊患者带有需要二次判读的影像资料。近年来，医疗保险对二次判读的报销金额呈现出显著增长趋势，从2003年到2016年复合年增长率超过20%，而CT检查的二次判读索赔在1999年至2012年间更是增长了811%。

二次判读的请求背后有多种原因：医生可能对初次判读结果存在疑问，可能有初次判读未涉及的具体问题需要解答，或者单纯更信任接收医院放射科医生的专业判断。然而，二次判读也带来了一系列问题：它增加了医疗系统的成本，加重了放射科医生的工作负担，而且如果两次判读结果一致，可能会被视为重复劳动而非增值服务。

在儿科影像领域，这一问题显得尤为突出。大多数影像检查是由非儿科专科的放射科医生判读的，而研究表明亚专科判读能够发现相当比例具有临床意义的差异。例如，先前的研究显示，儿科神经影像和体部影像的二次判读分别存在12.6%和32.6%的主要差异。然而，专门针对儿科核医学影像二次判读价值的研究尚属空白。

核医学检查如¹⁸F-FDG PET（氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描）和¹²³I-MIBG（碘-123间碘苄胍）扫描在儿科肿瘤疾病的诊断、分期和疗效评估中扮演着关键角色。这些检查结果的准确性直接影响到治疗决策的制定。因此，了解儿科核医学影像二次判读的差异频率和临床影响，对优化儿科肿瘤患者的诊疗流程具有重要意义。

发表在《Pediatric Radiology》上的这项研究，由辛辛那提儿童医院医疗中心的Peter Hoeksema等研究人员完成，旨在评估儿科核医学影像二次判读的临床价值。研究团队回顾性分析了2019年8月至2024年8月期间提交给该院儿科核医学部门进行二次判读的358例检查，并通过调查问卷了解了临床医生请求二次判读的原因和对其价值的看法。

研究人员采用的主要技术方法包括：通过电子病历系统查询识别符合条件的核医学检查；由一名儿科放射学研究员对比初次和二次判读报告，识别可能影响临床管理的差异；由四名经验丰富的儿科放射科医生验证差异分类；使用调查问卷收集47名儿科血液肿瘤科医生和研究员对二次判读的看法；采用描述性统计方法总结结果；通过Fleiss' kappa统计评估评审者间的一致性。

研究结果

病例特征 研究共纳入358例检查，涉及290名患者，中位年龄8岁。其中¹⁸F-FDG PET体部扫描占66.2%（237/358），¹²³I-MIBG扫描占27.1%（97/358），其余为其他类型的核医学检查。

差异频率 经过去除偏差的验证过程后，17%（60/358）的二次判读存在可能影响临床管理的差异。初次评审由研究员识别出22%的差异率，但经过四名资深儿科放射科医生验证后，这一比例调整为17%，评审者间的一致性为中等（Kappa=0.48）。

差异类型 在存在差异的60例检查中，57%（34/60）为增加了额外的阳性发现或诊断；20%（12/60）从阴性/正常变为阳性诊断；20%（12/60）从阳性诊断变为阴性/正常或弱化了阳性诊断。其他类型的差异包括疾病评分的有意义变化（增加21.7%，减少16.7%）、阳性发现数量减少（18.3%）、随访建议显著改变（11.7%）以及重新分类为"无法诊断"（5%）。

不同检查类型的差异 ¹⁸F-FDG PET体部扫描和¹²³I-MIBG扫描的差异频率均为16.5%。其他类型检查因样本量小，差异频率波动较大。

初次判读医生专业背景 60例存在差异的检查由52名不同医生初次判读，其中56%专攻核医学，22%专攻儿科放射学，12%为普通放射科医生，8%专攻体部放射学，2%专攻介入放射学。

临床医生调查结果 调查回应率为34%（16/47）。大多数受访者表示对新患者会诊"几乎总是"请求二次判读（88%），对现有患者这一比例为69%。请求二次判读最主要的原因是"确认直接影响治疗的初次判读"（56%）。所有受访者都认为即使二次判读与初次结果一致，仍然具有临床价值，主要原因是增加了对判读结果和治疗决策的信心。风险耐受性评估显示，69%的受访者仅在为避免损失时才愿意冒险。

讨论与结论

这项研究首次专门评估了儿科核医学影像二次判读的临床价值。17%的差异频率与先前儿科影像二次判读研究报道的范围（12.6%-35.5%）相符，也与成人核医学研究的结果（13%）接近。特别值得注意的是，7%的病例（占所有差异病例的40%）在恶性疾病存在与否的判断上发生了完全转变，这对儿科肿瘤患者的治疗决策具有重大影响。

研究发现，即使二次判读没有改变报告内容，临床医生仍然认为其具有价值，主要是因为它提供了来自可信赖专家的确认，增强了治疗决策的信心。这一发现与临床医生普遍偏向风险规避的特征相符——调查显示大多数医生仅在为避免损失时才愿意承担风险。

从医疗系统角度，二次判读产生了额外的专业费用，且不一定能获得报销。先前研究显示，仅有40.6%的二次判读费用最终获得报销，低于初次判读的报销率（42.8%）。然而，考虑到17%的病例存在可能影响治疗的差异，二次判读的临床价值可能证明其成本的合理性。

研究的优势在于专注于儿科核医学这一特定领域，并由专注于儿科核医学的放射科医生进行判读。局限性包括单中心设计、样本偏重于两种主要检查类型（¹⁸F-FDG PET和¹²³I-MIBG），以及未评估哪种判读更为准确。此外，调查回应率较低且偏向于培训医师。

这项研究证实了由儿科核医学亚专科医师进行二次判读的重要临床价值。17%的病例存在可能影响治疗的差异，其中相当一部分完全改变了恶性疾病存在与否的判断。即使判读结果一致，二次判读也能为临床医生提供信心，支持治疗决策的制定。这些发现强调了在转诊的儿科肿瘤患者中，由亚专科训练儿科放射科医生进行核医学影像二次判读的重要性。