STRATEGE2研究揭示甲氨蝶呤在生物制剂治疗类风湿关节炎中的维持策略与临床意义

《Rheumatology and Therapy》：Methotrexate Maintenance After Initiation of Biological or Targeted Synthetic DMARDs in Rheumatoid Arthritis: Results from the 2-Year Longitudinal Prospective Non-interventional STRATEGE2 Study

本研究针对甲氨蝶呤(MTX)与生物/靶向合成改善病情抗风湿药(b/tsDMARDs)联合治疗类风湿关节炎(RA)时缺乏具体剂量调整指南的问题，通过2年前瞻性非干预研究，发现97.7%患者起始联合治疗时继续使用MTX，2年后75.2%患者仍维持MTX治疗，DAS28评分平均改善2.0分，66.0%达到缓解。研究证实了临床实践中遵循指南的可行性，为优化RA治疗策略提供了真实世界证据。

　　

在类风湿关节炎(RA)的治疗领域，甲氨蝶呤(MTX)长期以来被视为基石药物，但当患者对MTX单药治疗反应不足时，临床医生面临着一个关键决策：在启动生物制剂或靶向合成改善病情抗风湿药(b/tsDMARDs)后，应该如何调整MTX的治疗方案？尽管国际指南普遍推荐继续使用MTX联合治疗，但关于具体如何维持剂量、调整给药途径等细节却缺乏明确指导。这种知识空白使得临床实践存在较大差异，可能影响患者的长期治疗效果。

为了解决这一现实临床难题，法国研究人员开展了STRATEGE2这项为期2年的前瞻性非干预研究，其结果近期发表在《Rheumatology and Therapy》期刊上。该研究聚焦于真实世界中RA患者的治疗路径，特别关注在b/tsDMARDs起始阶段MTX的治疗策略演变。

研究方法上，STRATEGE2研究采用多中心观察性设计，在法国53个医疗中心纳入173名接受MTX治疗至少3个月后需要起始首种b/tsDMARDs的RA患者。研究通过基线、12个月(M12)和24个月(M24)随访评估疾病活动度(DAS28评分)、治疗决策和患者报告结局。统计分析采用逻辑回归模型识别MTX维持治疗的预测因素，所有分析使用SAS 9.4软件完成。

患者基线特征

研究人群平均年龄56.1岁，75.1%为女性，平均病程5.6年。基线时平均DAS28评分为4.3，显示中高度疾病活动度。值得注意的是，72.3%的患者接受皮下注射MTX，平均周剂量为18.8mg，约三分之二患者已使用MTX超过1年。

MTX治疗策略的演变

在起始b/tsDMARDs时，高达97.7%的患者继续使用MTX。至M12时，83.2%的患者仍维持MTX治疗，其中39.9%保持相同剂量和给药途径。至M24时，这一比例降至75.2%，但仍有34.4%的患者维持初始治疗模式。MTX停药的主要原因是患者选择(35.9%)和不良事件(33.3%)。

治疗决策与疾病活动度变化

抗肿瘤坏死因子(anti-TNF)药物是最常用的b/tsDMARDs(57.8%)。随着时间推移，MTX平均周剂量从基线的18.8mg降至M24的15.8mg，皮下给药比例从72.3%降至56.8%。同时，DAS28评分显著改善，平均变化为-2.0分，66.0%的患者达到缓解。根据EULAR标准，65.2%患者获得良好治疗反应。

影响MTX维持治疗的因素

多变量分析显示，患者年龄(OR=1.04)和自觉疾病活动度评分(OR=1.02)是预测MTX维持治疗的显著因素。年龄每增加1岁，维持MTX治疗的可能性增加4%；自觉疾病活动度每增加1单位，可能性增加2%。

结论与意义

STRATEGE2研究证实，法国风湿病医生在临床实践中高度遵循治疗指南，绝大多数RA患者在起始b/tsDMARDs时继续使用MTX。尽管随着时间推移，MTX剂量和给药途径有所调整，但四分之三的患者在2年后仍维持联合治疗方案。研究结果强调了MTX在RA长期管理中的核心地位，同时揭示了治疗决策的复杂性——需要平衡疗效、安全性和患者偏好。

该研究的真实世界性质为临床实践提供了直接参考，表明在严格监测下，个体化调整MTX方案是可行且有效的。未来研究应进一步探索治疗策略调整的最佳时机和标准，特别是在达到临床缓解后的药物减量策略方面，为RA的精准治疗提供更多证据。