NICE指南重申激光在糖尿病视网膜病变治疗中的核心地位：从循证医学到临床实践

《Eye》：NICE guidelines reaffirm the key role of laser for treating proliferative diabetic retinopathy and diabetic macular oedema

本刊编辑推荐：针对糖尿病视网膜病变（DR）治疗中激光技术应用不足的问题，本研究基于NICE指南系统评估了全视网膜光凝（PRP）和黄斑激光对增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）和糖尿病黄斑水肿（DMO）的疗效，重申激光作为一线治疗的成本效益优势，为临床规范化治疗提供重要依据。

　　

在全球糖尿病患病率持续攀升的背景下，糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）已成为工作年龄人群首要致盲原因。尽管激光光凝技术自20世纪70年代起就被证实能有效控制DR进展，但近年来抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）药物的兴起使激光治疗的应用呈现下降趋势。这种转变不仅带来沉重的医疗经济负担，更值得注意的是，真实世界研究中高达34%的失访率暴露了长期注射治疗方案面临的依从性挑战。2024年8月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布首部《糖尿病视网膜病变：管理与监测》指南，试图重新确立激光在DR治疗体系中的战略地位。

本研究通过系统回顾DRS（1971-1979）和ETDRS（1979-1989）等里程碑式随机对照试验（RCT）的长期随访数据，结合CLARITY、Protocol S等现代抗VEGF疗效研究，采用卫生经济学模型进行成本效益分析。研究团队作为NICE指南制定委员会核心成员，首次将激光治疗的质量控制与专科医师培训体系纳入分析框架。

PRP治疗PDR的循证依据

通过分析DRS研究中800-1600点氩激光治疗数据，证实PRP可使重度视力丧失风险降低50%以上。ETDRS进一步明确对高危PDR应立即行PRP，而轻度/中度NPDR（非增殖性糖尿病视网膜病变）则需个体化评估。当前标准方案采用360°中周部视网膜散射激光，2500个200μm光斑间距1个光斑宽度，避免涡静脉壶腹后缘及黄斑中心凹2DD（视盘直径）范围内治疗。

激光与抗VEGF疗效比较

Protocol S五年随访显示，虽然ranibizumab组视力结果不劣于PRP，但PRP组视野敏感度下降更显著且玻璃体切割术发生率更高。值得注意的是，多点击PRP系统虽缩短治疗时间，但DRCR.net事后分析提示其PDR恶化风险较单点标准激光增加（OR=1.34）。

黄斑激光在DMO治疗中的价值

基于ETDRS改良技术（直接处理渗漏微动脉瘤+弥漫渗漏区网格光凝），Protocol V研究证实对于中心凹受累（CI-DMO）但视力良好（≥79字母）者，初始激光组仅25%需要后续抗VEGF救援，显著低于观察组（34%）。DIAMONDS试验进一步证明微脉冲激光对中央视网膜厚度<400μm的CI-DMO患者具有等效性。

质量控制与培训体系构建

通过分析英国眼科专科医师新课程大纲，发现虽要求掌握PRP和黄斑激光技术，但未设定最低操作例数标准。健康教育英格兰资助的视网膜激光模拟系统（QUILT）仅部分覆盖培训需求。

研究结论强调，PRP应作为PDR一线治疗，抗VEGF仅适用于PRP后仍活动的病例；对于非中心凹受累的CSMO（临床显著性黄斑水肿），激光可延缓CI-DMO进展；微脉冲激光等新技术为减少视网膜损伤提供可能。讨论部分提出建立全国性治疗质量审计、加强激光培训标准化、推动疾病修饰疗法研发等战略建议，旨在重构激光治疗在糖尿病视网膜病变管理体系中的核心地位。