2025版SEOM局部直肠癌临床指南：全程新辅助治疗与器官保留策略的新进展

《Clinical and Translational Oncology》：SEOM clinical guidelines for localized rectal cancer (2025)

西班牙医学肿瘤学会（SEOM）发布2025版局部直肠癌临床指南，系统阐述基于精准分期的个体化治疗策略。指南重点推荐全程新辅助治疗（TNT）模式，通过PRODIGE 23、RAPIDO等临床试验证实可显著提升病理完全缓解率（pCR）并降低远处转移风险。创新性提出"等待观察"（W&W）策略，使临床完全缓解（cCR）患者避免手术创伤，为器官保留提供高级别循证依据。该指南为直肠癌治疗范式转变奠定重要基础。

　　

在全球结直肠癌发病率持续攀升的背景下，西班牙医学肿瘤学会（SEOM）于2025年在《Clinical and Translational Oncology》发布了新版局部直肠癌临床指南。该指南直面传统治疗模式的局限性——尽管术前放化疗能有效控制局部复发，但对长期生存率的改善有限，且手术带来的永久性造口和功能损伤严重影响患者生活质量。随着精准医学理念的深入，如何通过创新治疗策略在保证肿瘤学安全的前提下最大化保留器官功能，成为直肠癌治疗领域亟待突破的瓶颈。

研究人员通过系统性文献回顾和专家共识，整合PRODIGE 23、RAPIDO、OPRA等关键临床试验证据，重点评估了全程新辅助治疗（Total Neoadjuvant Therapy, TNT）的应用价值。指南创新性地将磁共振成像（MRI）精准分期与分子标志物检测相结合，建立多维度风险评估体系，为不同分期和分子特征的直肠癌患者量身定制治疗路径。特别针对微卫星高度不稳定（MSI-H）人群，首次纳入免疫治疗前沿数据，为临床实践提供全新视角。

关键研究方法

指南制定采用循证医学原则，基于传染病学会-美国公共卫生服务分级系统对证据级别（I-V级）和推荐等级（A-E级）进行标准化分类。通过分析44,573例西班牙结直肠癌流行病学数据，结合15项前瞻性随机试验（包括RAPIDO、PRODIGE 23等）的长期随访结果，重点评估TNT不同序贯模式（诱导化疗vs巩固化疗）对器官保留率的影响。针对特殊人群（老年/衰弱患者）提出基于多学科团队（MDT）的个体化决策模式。

分期与风险评估

盆腔MRI被确立为局部浸润深度（T分期）、淋巴结转移（N分期）和环周切缘（CRM）评估的金标准。指南强调需综合评估直肠系膜筋膜（MRF）受累、壁外血管侵犯（EMVI）等高风险特征，其中T3亚组以5mm浸透深度为界呈现显著生存差异。分子层面强制要求所有新确诊患者进行错配修复（MMR）状态检测，为dMMR人群接受免疫治疗提供依据。

局部疾病管理

对早期直肠癌（cT1-2N0）提出分层管理：内镜下切除适用于病理特征良好的pT1病变；cT2N0因淋巴结转移风险达10-25%仍推荐全直肠系膜切除术（TME）。创新性提出短程放疗（SCRT）联合局部切除（LE）的器官保留方案，TAU-TEM试验显示病理完全缓解（pCR）率达44.5%，3年器官保留率提升至82.7%。MORPHEUS和OPERA试验证实放疗剂量强化策略可进一步提高临床完全缓解（cCR）率。

局部晚期疾病管理

针对不同风险分层提出差异化策略：低危cT3a-bN0-1上中段直肠癌可参考PROSPECT试验采用新辅助FOLFOX方案替代放化疗；高危特征（cT4、MRF阳性、EMVI阳性等）则首选TNT模式。PRODIGE 23试验7年随访显示TNT组总生存（OS）显著改善（HR 0.72, p<0.05），RAPIDO试验证实TNT使3年疾病相关治疗失败（DRTF）绝对风险降低6.7%。特别强调OPRA试验中巩固化疗序贯的器官保留优势（54% vs 39%, p=0.012）。

免疫治疗突破

基于Ⅱ期临床试验数据，指南首次推荐dMMR/MSI-H局部晚期直肠癌患者接受6个月多塔利单抗（dostarlimab）治疗，该人群免疫治疗病理完全缓解（pCR）率达100%，与NICHE系列研究结果形成印证。但放疗联合免疫的序贯策略、治疗持续时间等关键问题仍需进一步探索。

等待观察策略

国际等待观察数据库（IWWD）5年随访数据显示，接受W&W管理的患者局部复发率为25-30%，但90%可通过挽救性手术实现R0切除。OPRA试验证实，巩固化疗后评估的cCR患者3年器官保留率达77%，显著高于近完全缓解（ncCR）组（40%）。指南建议采用MRI联合乙状结肠镜的密集随访方案（前3年每3个月1次），并允许部分初始缓解不佳者延长观察期至8-10周。

结论与展望

该指南通过重构直肠癌治疗范式，将TNT确立为局部晚期患者的标准方案，显著提升pCR率和器官保留机会。W&W策略的规范化使更多患者避免手术创伤，而dMMR人群免疫治疗的纳入预示精准治疗新时代的到来。未来需进一步优化MRI评估标准、明确特殊人群治疗边界，并通过真实世界研究验证长期生存获益。这一循证指南的推行将推动直肠癌治疗从根治性切除向功能保全与生活质量维护的战略转型。