基于常识模型的自我调节干预在改善阿巴拉契亚地区宫颈癌和结直肠癌筛查中的可行性及初步效果研究

《International Journal of Behavioral Medicine》：Cancer Screening in Appalachia: A Common-Sense Approach

本研究针对美国阿巴拉契亚地区宫颈癌和结直肠癌高发但筛查率低的健康不平等问题，开展了一项基于常识模型(CSMS)的干预研究。结果表明，该干预显著提高了参与者对癌症风险因素和筛查方法的认知准确性，降低了感知的癌症致命性，并增强了筛查意愿和对筛查有效性的评价。这为开发针对性干预措施以减少该地区癌症负担提供了理论依据和实践路径。

　　

在美国，有一个被称为阿巴拉契亚的地区，它横跨东海岸13个州，长期以来面临着严峻的健康挑战。这里的居民不仅社会经济地位较低，医疗资源短缺，更令人担忧的是，他们承受着远超全国平均水平的癌症负担。数据显示，阿巴拉契亚地区，尤其是其 rural（农村）郡县，宫颈癌和结直肠癌的发病率和死亡率显著高于美国其他地区。例如，在肯塔基州，宫颈癌发病率比全国平均水平高出26.7%，而结直肠癌则高出23.8%。更令人痛心的是，这些癌症本可以通过 routine screening（常规筛查）实现早期发现甚至预防，但种种 structural（结构性）、cultural（文化性）和 psychosocial（社会心理性）因素却像一道道屏障，阻碍了当地居民接受及时的筛查。

这些障碍错综复杂。经济困难使得许多家庭难以承担医疗费用；偏远的地理位置和匮乏的交通资源让前往医疗机构变得异常艰难。此外，对癌症知识的缺乏、对医疗系统的不信任、以及对诊断结果的恐惧，都进一步削弱了人们参与筛查的意愿。以往的一些教育干预措施效果不一，部分原因在于它们往往是单向的信息传递，缺乏互动，未能深入理解和应对个体基于自身经验形成的、对疾病的 lay understanding（朴素理解），即他们独特的“常识”模型。

为了更有效地应对这一挑战，一个由 Kimberly M. Kelly 博士领导的研究团队将目光投向了 Common-sense Model of Self-regulation (CSMS)（常识自我调节模型）。这个心理学模型认为，当个体面对健康威胁（如癌症）时，会形成一套包含认知（对疾病的理解）和情感（如担忧）的 mental representation（心理表征），进而采取相应的健康行为（如筛查），并评估这些行为的有效性。CSMS 强调，要促进行为改变，必须关注并引导个体的这些内在表征。研究团队假设，一个基于 CSMS 理论、具有互动性的教育干预，能够通过重塑阿巴拉契亚居民对宫颈癌和结直肠癌的认知和情感，最终提升他们的癌症筛查意愿。他们的这项可行性研究旨在评估此类干预的可行性及其初步效果，研究成果发表在《International Journal of Behavioral Medicine》上。

为开展此项研究，研究人员主要应用了几个关键技术方法。首先，他们从俄亥俄州(Ohio, OH)和西弗吉尼亚州(West Virginia, WV)的阿巴拉契亚郡县的安全网诊所（包括联邦认证的健康中心、慈善诊所等）招募了121名参与者。其次，他们设计并实施了一项基于CSMS理论的、互动式的教育干预，该干预使用一本特制的 flipbook（翻页书）作为视觉辅助工具，以咨询对话的形式，系统性地探讨与癌症认知表征相关的五个核心组件。第三，研究采用了前后测设计，使用经过验证的量表（如 Cancer Worry Scale（癌症担忧量表）、修改版的 Profile of Mood States（心境状态量表）等）来量化评估干预前后参与者在自我系统因素、情感表征、认知表征、筛查意向和效果评估等方面的变化。最后，使用配对t检验等统计方法对数据进行分析，以检验干预的效果。

研究结果

参与者的基本情况

研究共纳入121名参与者，其中女性占76.0%，白人占69.4%，大多数（69.4%）年收入低于2万美元，教育水平以高中或以上为主（86.1%）。这反映了阿巴拉契亚地区部分服务不足人群的特征。在筛查障碍方面，参与者普遍认为成本是比交通、疼痛、暴露等其他因素更大的障碍。

干预对筛查障碍和情感表征的影响

总体而言，参与者报告的筛查障碍程度为轻度至中度，并且在干预后大多没有发生显著变化。这表明单次短暂的干预可能难以解决根深蒂固的结构性障碍。在情感方面，干预后，参与者对宫颈癌筛查的特异性 distress（困扰）有所下降，而对结直肠癌的 worry（担忧）则有轻微但显著的增加。研究人员指出，后者可能在一定程度上有助于激发采取保护行为的动机。

干预对认知表征的影响

干预显著改善了参与者对癌症的认知。

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  感知风险：干预后，参与者对普通人群和自身罹患宫颈癌的风险估计显著下降，变得更加准确。对结直肠癌的普通人群风险估计也有所下降。
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  知识/身份：参与者对结直肠癌筛查方法，特别是粪便潜血试验(FOBT)和柔性乙状结肠镜检查的知识水平在干预后得到显著提升。由于对巴氏涂片检查的基线知识水平已很高，因此未见显著变化。
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  原因/风险因素：对于宫颈癌，干预后参与者对真正风险因素（如HPV感染、多个性伴侣、吸烟、过早性行为）的认可度显著提高。
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  后果：干预后，参与者认为宫颈癌和结直肠癌的 deadly（致命性）显著降低，对宫颈癌的 serious（严重性）认知也有所下降。这表明干预帮助参与者形成了癌症更可治、更可控的观念。
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  时间线：参与者对患癌后生存年限以及预期患癌时间的估计均未因干预而改变，基线水平显示他们普遍认为癌症是多年后可能发生、且确诊后仍可存活较长时间的疾病。
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  治愈/控制：参与者基线时已高度认可癌症早期发现可治愈，干预后此观念保持稳定。

干预对筛查意向和效果评估的影响

这是干预最显著的积极成果之一。干预后，无论是否在筛查指南要求范围内，参与者对所有筛查方式（巴氏涂片、FOBT、柔性乙状结肠镜检查、结肠镜检查）的筛查 intention（意向）均显著增强。同时，参与者对这些筛查方法能有效降低癌症风险的 appraisal（评价）也显著提高。

讨论与结论

本研究成功地验证了一项基于CSMS理论的、互动式教育干预在阿巴拉契亚地区服务不足人群中实施的可行性，并证明了其具有积极的初步效果。该干预并非简单灌输知识，而是通过互动咨询，有效引导参与者重塑了对宫颈癌和结直肠癌的认知表征，使他们对风险因素、筛查方法和疾病后果的理解更为科学准确，同时增强了筛查意愿和信心。

研究结果也揭示了持续存在的挑战。成本依然是突出的筛查障碍，提示政策层面需要加强筛查覆盖，特别是针对结直肠癌。更令人关切的是，相当一部分参与者报告未曾收到医生的筛查建议，这凸显了在医疗系统层面加强 provider recommendation（医生推荐）的重要性，因为这是促进筛查的关键因素。

值得注意的是，尽管参与者自我报告的障碍水平不高，但该地区实际筛查率低的事实表明，多种轻度至中度的障碍叠加，仍可能构成巨大阻碍。此外，干预虽降低了感知风险，但其对实际筛查行为的长期影响，以及认知改变与行为改变之间的确切联系，仍需通过更大规模的随机对照试验，并结合客观的医疗记录来进一步验证。

总之，这项研究为解决阿巴拉契亚地区严峻的癌症健康差异问题提供了一个充满希望的新思路。它表明，深入理解并针对性地干预个体内在的疾病认知和情感过程，是促进健康行为改变的有效途径。基于CSMS模型的干预策略显示出潜力，值得在未来进行更严格的试验，以检验其能否最终转化为该高危人群癌症筛查率的实际提升，从而减轻其过重的癌症负担。