经导管三尖瓣置换术后起搏器植入策略：一项真实世界单中心经验与瓣膜保护方案可行性分析

《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》：Strategy for pacemaker implantation following transcatheter tricuspid valve replacement: A real world single centre experience

本刊推荐：针对经导管三尖瓣置换术（TTVR）后高发的高度房室传导阻滞（AV-Block）及传统右心室（RV）起搏导线植入禁忌问题，本研究回顾性分析了39例使用EVOQUE系统患者的瓣膜保护性起搏策略。结果显示，新发起搏器（PM）植入率达35.5%，其中90.9%成功实施瓣膜保护方案（包括冠状静脉窦（CS）导线与无导线起搏器），证实了该策略的可行性，为TTVR术后并发症管理提供了重要循证依据。

　　

随着介入技术的飞速发展，严重三尖瓣反流的治疗格局发生了革命性变化。经导管三尖瓣置换术（TTVR）作为一种新兴治疗方式，特别是采用EVOQUE系统（爱德华生命科学），已在TRISCEND系列临床试验中展现出良好的安全性和有效性。然而，这项创新技术也伴随着一个不容忽视的挑战：术后高度房室传导阻滞（AV-Block）的发生率较高，使得患者需要植入永久性起搏器（PM）。这带来了一个两难困境——传统的起搏器植入需要将导线经静脉途径穿过三尖瓣放置于右心室（RV），但对于刚刚植入人工瓣膜的患者，这种“经瓣膜”的导线放置是否会干扰新瓣膜的功能？是否存在导致瓣膜损伤或导线故障的长期风险？这些问题成为TTVR术后管理亟待解决的临床难题。在此背景下，来自德国慕尼黑心脏中心的研究团队开展了一项单中心回顾性研究，旨在探索TTVR术后起搏器植入的最佳策略，重点关注能够避免导线穿过人工瓣膜的“瓣膜保护性”方案，其成果发表在《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》上。

为评估TTVR术后起搏器植入的可行性和不同策略的效果，研究人员采用了以下关键方法：回顾性纳入了2024年1月至2025年5月期间在该中心连续接受EVOQUE系统TTVR治疗的39例患者。起搏器植入指征严格遵循欧洲心脏病学会（ESC）指南。研究团队优先尝试两种瓣膜保护性起搏方案：植入无导线起搏器（Leadless PM）或通过冠状静脉窦（CS）放置左心室起搏导线进行起搏。主要观察终点为瓣膜保护性起搏策略的成功率（定义为成功植入此类系统）和总体起搏器植入的可行性（定义为无需外科手术植入心外膜导线即可完成任何类型的起搏器植入）。通过收集基线资料、手术参数、心电图（ECG）变化和起搏器电生理参数进行分析。

患者和主要结局

研究期间，所有39例患者的TTVR手术均获成功。其中11例患者（占总体28.2%，占无既往起搏器患者的35.5%）因术后发生高度AV-Block需要植入永久起搏器。令人鼓舞的是，起搏器植入的总体可行性达到100%（11/11），所有患者均通过介入方式成功植入，无需外科手术备份。更关键的是，瓣膜保护性起搏策略的成功率高达90.9%（10/11）。具体而言，7例患者成功植入了冠状静脉窦（CS）起搏导线，3例患者成功植入了无导线起搏器。仅1例患者因无导线起搏器输送导管无法通过人工瓣膜、且CS导线植入失败（靶静脉不稳定或电参数不佳），最终作为备选方案植入了标准的经人工瓣膜的右心室（RV）导线，术后超声心动图随访显示瓣膜功能稳定。

心电图参数与起搏器植入时机

术后需要起搏器植入的主要指征是高度AV-Block。起搏器植入的中位时间为术后6天（IQR：2.5-13天），多数（8/11）在初次住院期间完成。值得注意的是，有3例患者出院后因延迟出现的高度AV-Block而再次入院接受起搏器植入，其中一例甚至因心动过缓出现心源性休克，提示术后传导障碍存在延迟发生的风险。心电图分析发现，术后新出现的完全或不完全性右束支传导阻滞（RBBB）是最常见的传导系统异常（11/31例患者），其中5例后续需要起搏器治疗。统计分析提示新发RBBB和QRS波时限延长>20ms与起搏器植入需求存在正相关趋势，但可能因样本量限制未达统计学显著性。在术前术后均为窦性心律的亚组中，新出现的一度AV-Block（AV间期>200ms）与后续起搏器植入显著相关。

起搏器植入与电生理参数

根据患者心律情况，植入了不同模式的起搏器：3例窦性心律患者植入了双腔起搏器（分别对应无导线VDD模式、CS导线双腔模式、标准RV/RA导线双腔模式），其余房颤患者植入了单腔起搏器（VVI模式）。手术时间和辐射剂量在多数病例中处于合理范围。两例手术时间较长，一例因CS导线在操作中移位需要重新植入，另一例即前述需要更换策略的病例。所有起搏系统术后急性期电生理参数（阻抗、感知、阈值）均保持稳定，未见与起搏器植入相关的围术期并发症。

研究的结论与讨论部分深刻阐释了其重要意义。本研究证实，TTVR术后传导障碍发生率较高，新发起搏器植入需求在真实世界中可达35.5%，这与既往临床试验数据趋势一致，凸显了此并发症的严重性。更重要的是，研究首次系统评估并报告了瓣膜保护性起搏策略（无导线起搏器和CS导线起搏）在此特定患者群体中的成功率和可行性。高达90.9%的瓣膜保护策略成功率表明，对于大多数患者而言，避免经人工瓣膜放置导线是可行的，这有望降低长期瓣膜-导线相互作用的风险。

讨论中，作者比较了两种瓣膜保护方案的优劣。无导线起搏器避免了导线相关并发症，但其大型输送导管通过EVOQUE瓣膜口可能存在技术和潜在损伤风险。CS导线起搏则利用了心脏再同步化治疗（CRT）的成熟技术，但用于单纯抗心动过缓起搏时，对导线的稳定性和电参数（阈值、感知）要求更为苛刻，且存在导线移位的长期风险。尽管如此，本研究及既往小规模报道均支持其可作为有效的替代方案。对于瓣膜保护策略均失败的极少数情况，本研究证明经EVOQUE瓣膜植入标准RV导线作为备选方案在短期内是可行的，但其长期安全性仍需进一步验证。

此外，研究还指出术后新发RBBB可能是延迟性高度AV-Block的危险信号，建议对此类患者延长心电监测时间，甚至考虑进行电生理检查测量HV间期以进行风险分层。

综上所述，这项真实的临床实践研究为TTVR这一新兴技术的重要并发症管理提供了宝贵的初步经验。它明确指出了术后传导系统监测的重要性，并系统性地验证了瓣膜保护性起搏策略的可行性。虽然长期疗效和最佳策略选择仍需更大样本和更长随访期的研究来确认，但本研究无疑为临床医生处理此类复杂问题提供了关键的依据和实用的技术路线图，标志着TTVR术后患者综合管理向前迈出了重要一步。