加拿大卒中最佳实践建议：急性缺血性卒中血管内血栓切除术2025年临时更新解读

《Canadian Journal of Neurological Sciences》：Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke, Interim Update 2025

针对急性缺血性卒中血管内治疗领域的新证据，加拿大卒中最佳实践建议（CSBPR）工作组开展了2025年临时更新研究，系统评估了后循环卒中、大核心梗死及中血管闭塞（MeVO）患者接受血管内血栓切除术（EVT）的疗效与安全性。更新明确推荐基底动脉闭塞患者受益于EVT，而不支持常规对MeVO患者使用EVT，强调了在整合医疗系统中基于影像选择患者的重要性，为临床实践提供了及时、循证的指导。

　　

在大脑这场与时间的赛跑中，急性缺血性卒中（AIS）的救治如同一场惊心动魄的救援行动。当血栓堵塞脑动脉，每分钟就有近190万个神经元凋亡。自2015年以来，血管内血栓切除术（EVT）革命性地改变了前循环大血管闭塞所致AIS的治疗格局，其有效性在MR CLEAN、ESCAPE等里程碑式随机对照试验（RCT）中得到证实。然而，科学的探索永无止境。随着EVT技术的普及和应用范围的拓展，几个关键的临床问题日益凸显：对于同样凶险的基底动脉闭塞引起的后循环卒中，EVT是否同样有效？对于脑组织已发生较大范围梗死（即大核心梗死）的患者，冒险取栓能否带来功能获益？而对于堵塞在更细远端血管（即中血管闭塞，MeVO）的卒中，EVT是雪中送炭还是画蛇添足？此外，在手术过程中，是选择让患者保持清醒的镇静状态，还是进行全身麻醉，才能更好地保护大脑？这些悬而未决的问题，对全球的卒中救治指南提出了紧迫的更新需求。

为此，由曼拉吉·K·S·赫兰（Manraj KS Heran）和米歇尔·沙米（Michel Shamy）共同主持的加拿大卒中最佳实践建议（CSBPR）急性卒中管理专家组，对截至2025年的最新证据进行了紧急审议和系统评估，形成了《加拿大卒中最佳实践建议：急性缺血性卒中血管内血栓切除术，2025年临时更新》。这项旨在为临床医生提供最前沿、最权威决策依据的共识性文件，正式发表于《Canadian Journal of Neurological Sciences》。

本研究主要基于对近期发表的多项高质量随机对照试验（如ATTENTION, BAOCHE, SELECT2, ANGEL-ASPECT, ESCAPE-MeVO, DISTAL等）结果的系统梳理和专家共识。专家工作组通过评估这些试验关于功能预后（主要采用90天改良Rankin量表[mRS]评分）、死亡率及症状性颅内出血（sICH）等安全性结局的证据强度，结合临床实践，对2022年版CSBPR中EVT的推荐意见进行了更新和修订。

研究结果

1. 后循环卒中（基底动脉闭塞）

近期两项重磅RCT——ATTENTION试验和BAOCHE试验的结果彻底改变了后循环卒中EVT治疗的证据格局。ATTENTION试验纳入发病12小时内、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥10分的患者，结果显示EVT组90天功能独立（mRS 0-3）的比例显著高于单纯药物治疗组（46.0% vs. 22.8%），需治疗人数（NNT）仅为4。BAOCHE试验针对发病6-24小时、NIHSS≥6分的患者，同样证实了EVT的获益（mRS 0-3：46% vs. 24%， NNT=4.5）。基于此，更新强烈推荐对符合影像和临床标准的基底动脉闭塞患者进行EVT。

2. 大核心梗死

SELECT2、ANGEL-ASPECT和TENSION等试验探索了EVT在较大梗死核心（例如阿尔伯塔卒中项目早期CT评分[ASPECTS] 3-5分或梗死体积达100-150 mL）患者中的应用。尽管这些患者的绝对预后较差，但证据表明，与单纯药物治疗相比，EVT仍能显著增加功能独立（mRS 0-2）的患者比例。因此，更新建议对于经过谨慎选择（综合考虑年龄、共病、基线功能状态、衰弱程度及梗死核心大小）的前循环大核心梗死患者，可考虑行EVT，但需充分告知预后相对较差。

3. 中血管闭塞（MeVO）

ESCAPE-MeVO和DISTAL试验的结果给MeVO的EVT治疗泼了一盆冷水。ESCAPE-MeVO试验发现，对于M2/M3段中等血管闭塞，EVT并未带来功能获益（mRS 0-1或mRS 0-2在90天均无差异），反而与更高的死亡率相关。DISTAL试验针对更远端的血管闭塞，同样未发现EVT组与药物治疗组在90天mRS分布上有显著差异。初步公布的DISCOUNT试验结果甚至提示EVT可能有害。因此，更新明确指出，当前RCT证据不支持对MeVO患者常规进行EVT，决策需由卒中专家和神经介入医生共同商议。

4. 辅助性动脉内溶栓

CHOICE试验的初步结果显示，EVT成功后辅助使用动脉内阿替普酶（Alteplase）可能改善功能结局（mRS 0-1）。然而，该试验因入组缓慢而提前终止。ATTENTION-IA、POST-UK和POST-TNK等试验则未发现动脉内溶栓的明确获益。因此，更新认为目前证据尚不足以推荐常规使用辅助性动脉内溶栓，需要更多数据。

5. 镇静方式

关于EVT术中镇静方式的选择（清醒镇静 vs. 全身麻醉），证据存在矛盾。一些单中心研究和SEGA试验的初步结果支持全身麻醉。然而，一项对7项主要EVT RCT数据的患者水平荟萃分析（Campbell等）却表明，非全身麻醉与更好的功能结局相关。更新综合现有证据后建议，对于多数患者，程序性镇静是首选；但若存在气道受损、呼吸窘迫、意识水平下降等医学指征，或预计手术技术复杂时，全身麻醉是合适的，但应避免长时间低血压。

本研究通过对最新高级别临床证据的整合分析，及时更新了EVT在特定卒中人群中的应用建议。其核心结论在于：EVT对基底动脉闭塞患者具有明确获益，应积极推广；对经过严格筛选的大核心梗死患者可能有益，但需个体化决策；而对中血管闭塞患者，现有证据不支持其常规应用。这些推荐强调了在整合的卒中救治体系内，基于多模态影像进行快速、精准患者选择的重要性，同时明确了团队决策和个体化治疗原则。该临时更新为临床医生在面对复杂卒中病例时提供了清晰、循证的导航图，旨在最大化患者获益，推动卒中医疗质量的持续改进。