南非开普敦艾滋病治疗启动期药物依从性的社会生态学分析：综合征因素与多层次障碍的交互影响

《AIDS and Behavior》：Complexity of Adherence Challenges: Understanding Syndemic Factors Affecting HIV Treatment Adherence During Treatment Initiation in Cape Town, South Africa

本研究针对南非开普敦Mitchells Plain地区HIV感染者抗逆转录病毒治疗（ART）启动初期的依从性挑战，通过定性访谈和综合征理论框架，系统揭示了抑郁症状、物质使用、污名化、卫生系统障碍、交通困难、食物不安全和性别不平等七大因素的协同作用。研究发现患者平均面临2.6种依从性障碍，其中结构性因素与个体行为的交互影响尤为突出。研究强调需通过强化依从性咨询和结构性干预（如分化服务递送模型）实现多层次支持，为优化艾滋病精准干预策略提供重要实证依据。

　　

在南非这个承载着全球最大HIV感染负担的国家，尽管普遍实施的"检测即治疗"政策让感染者能够快速启动抗逆转录病毒治疗（ART），但治疗成功的核心挑战——长期药物依从性——却始终难以攻克。数据显示，南非ART依从率在40%-75%间徘徊，导致仅有66%的感染者达到病毒抑制。更令人担忧的是，高达28%的患者在治疗头六个月内中断护理，这种"循环出入"治疗系统的现象，凸显了治疗初期建立稳固依从行为的关键窗口期存在严重漏洞。

为什么在救命药物触手可及的情况下，患者仍难以坚持治疗？传统研究多聚焦单一因素，但开普敦Mitchells Plain乡镇的现实图景要复杂得多——这里失业率高达33%，38%的家庭月收入不足3200兰特（约360美元），黑帮犯罪和药物滥用（如34%青少年近期饮酒，14%使用大麻）交织成一张巨大的挑战网。正是在这样的背景下，SUSTAIN（支持HIV治疗启动后持续依从性）试验展开探索，试图通过综合征理论视角，揭示多重逆境如何协同侵蚀患者的治疗依从能力。

综合征理论认为，当多种疾病或社会条件在特定人群中聚集，且社会情境加剧这种聚集时，会产生生物-行为-社会的负面交互，加重健康负担。本研究创新性地将该理论应用于治疗启动初期（1-3个月）的依从性研究，对60名新启动ART的感染者进行深度访谈，所有参与者均通过基线筛查至少存在一种已知依从性风险因素（抑郁症状、物质使用、污名化、卫生系统/交通问题、食物不安全或性别不平等）。

研究人员采用目的性抽样确保年龄和性别平衡，使用半结构化访谈指南收集数据，并通过框架分析法进行内容编码。定量数据使用REDCap系统管理，定性分析借助NVivo软件完成，采用共识编码确保分析严谨性。关键方法包括：使用南非抑郁量表筛查抑郁症状，WHO酒精使用障碍识别测试和药物使用障碍测试评估物质使用，HIV污名量表、披露量表和性别规范态度量表分别对应相关构念，而诊所出席结构障碍量表和家庭食品安全获取量表则用于评估结构性障碍。

个体与人际因素：心理健康与污名的双重枷锁

68.3%的参与者存在抑郁症状，诊断后的心理冲击表现为自我否定（"不完整的人"）甚至自杀意念。物质使用成为双刃剑：43.3%的参与者中，多数人主动减少饮酒以避免药物相互作用，但"重大日子"（生日、葬礼等）的社交性饮酒仍导致漏服。一名18岁男性坦言："饮酒后睡过头，错过服药时间"。污名恐惧则像隐形锁链——41.7%的参与者因担心被排挤或流言蜚语而隐瞒病情，导致缺乏社会支持。一名34岁男性描述："一旦透露 status，全镇都会知道，接着就是羞辱"。未披露 status 者不得不藏药、错时服药，甚至回避复诊，进一步加剧孤立感。

结构性因素：生存压力下的依从性困境

53.3%的食物不安全者面临月中断粮窘境，而ART引发的食欲增加（"药让我更饿"）加剧焦虑。错误认知（"必须随餐服药"）导致无食即停药，一名19岁女性直言："没食物时，我选择不吃药"。卫生系统问题表现为信息矛盾（如僵化服药时间设定）、医护人员态度粗暴（"发泄情绪"）及操作低效（3小时候药时间）。交通障碍更暗藏危险：27岁女性描述步行取药途中遭抢劫："这些孩子会抢药去吸"。而性别不平等（21.7%）深层制约女性——伴侣暴力威胁、经济依附性及谈判安全套使用的能力缺失，使女性在披露 status 时面临更大风险。一名19岁女性坦言："他视我如财产"。

综合征效应：多重因子的协同侵袭

参与者平均面临2.6种风险因素，其交互作用远超单一影响。例如，性别不平等加剧污名恐惧，限制披露行为，进而减少社会支持（如交通费或食物援助）；食物不安全引发的压力又可能激化伴侣冲突，形成恶性循环。一名31岁男性独居者道出无奈："作为成年人，难启齿求助，只能忍饥挨饿跳过服药"。

研究结论强调，ART依从性挑战存在于个体至结构的多个层面，且因素间存在显著的协同效应。强化依从性咨询需同时关注行为改变（如应对"重大日子"的物质使用策略）和结构性障碍规避（如引导利用食物银行）。更关键的是，政策层面应加速分化服务递送（DSD）模型的早期应用（当前仅限治疗稳定者），如多月配药、外部取药点等，以减轻交通、时间成本及安全风险。同时，针对性别不平等和社区安全的综合治理，才是打破综合征循环的根本路径。

本研究的核心启示在于：将依从性单纯归因于个人责任已不适用，必须通过多层次干预（如整合认知行为疗法于咨询、推动DSD模式改革）回应复杂的现实挑战。正如研究者指出，只有当政策制定者、实施者和社区共同协作，才能为南非——乃至全球类似环境下的HIV感染者——铺就一条可持续的治疗之路。