综述：头颈部原发灶不明鳞状细胞癌的治疗：当前循证诊断与治疗策略

《memo - Magazine of European Medical Oncology》：Management of squamous cell carcinoma of unknown primary in the head and neck: current evidence-based diagnostic and treatment strategies

本综述系统梳理了头颈部原发灶不明鳞状细胞癌（SCCUP）的诊疗进展。文章强调通过标准化诊断流程（包括PET/CT、免疫组化（IHC）及双侧扁桃体切除术）可使原发灶检出率高达78%，并指出治疗需经多学科肿瘤委员会个体化决策，目前手术联合辅助放疗（RT）与根治性放化疗（CRT）疗效尚无定论，亟待前瞻性研究优化策略。

　　

引言

原发灶不明癌（CUP）指经标准诊断后仍无法确定原发部位的转移性恶性肿瘤。在头颈部区域，颈部CUP占所有恶性肿瘤不足5%，其中约90%为原发灶不明鳞状细胞癌（SCCUP）。由于原发灶体积小或位置隐匿，诊断常面临挑战，而治疗延迟会显著增加肿瘤进展风险。近年来，诊断技术的进步已使SCCUP发病率下降，仅约3%患者在全面评估后仍无法明确原发灶。然而，其治疗管理仍因缺乏前瞻性研究及HPV驱动型SCCUP比例上升而复杂化。

诊断流程

标准化诊断流程是SCCUP管理的核心。首先需详细采集病史，重点关注致癌物暴露史、淋巴结肿大动态及咽喉耳鼻症状。全面的耳鼻咽喉（ENT）检查包括口腔、口咽、鼻咽、喉咽的视诊与触诊，窄带成像（NBI）内镜可提高35%的隐匿原发灶检出率。超声引导下空心针活检诊断准确性超90%，优于细针穿刺，且能提供免疫组化（IHC）分析所需组织。关键IHC标记包括p16、HPV-PCR、EBV和PD-L1，其中p16阳性/HPV阳性提示口咽起源，EBV阳性指向鼻咽癌。若活检不可行，需手术切除淋巴结。影像学推荐增强CT联合¹⁸F-FDG PET/CT，其效能显著优于单独CT或MRI。

内镜与手术诊断

当初步检查未发现原发灶时，需行全内镜检查。随机活检效果有限，应避免采用。对于单侧SCCUP，建议同期行患侧腭扁桃体切除术联合冰冻切片检查，若结果阴性则追加舌根扁桃体切除术（经口激光或机器人手术）。双侧SCCUP优先处理肿瘤负荷较高侧的舌根扁桃体，避免双侧腭扁桃体切除以降低出血风险。研究表明，全内镜联合扁桃体切除术可将原发灶检出率提升至50-60%，而整合PET-CT及双侧扁桃体切除的综合方案检出率高达78%。

治疗策略

若原发灶明确，则按部位特异性指南治疗。否则，治疗决策需经多学科肿瘤委员会讨论，权衡肿瘤负荷、IHC结果、患者体能状态、合并症及治疗毒性等因素。目前颈淋巴结清扫术（ND）联合辅助放疗（RT）或放化疗（CRT）与根治性RT/CRT的优劣尚无定论，回顾性研究显示二者总生存（OS）无显著差异。调强放疗（IMRT）可实现约90的局部控制率且毒性较低。以下亚组需个体化处理：

• •
  皮肤来源SCCUP：建议患侧ND（±腮腺切除）联合辅助或根治性RT，避免黏膜照射。
• •
  EBV阳性SCCUP：按鼻咽癌方案行CRT，照射范围包括鼻咽、咽后淋巴结及颈部。
• •
  EBV阴性SCCUP：根据肿瘤负荷选择方案。单发淋巴结<3cm且无结外侵犯（ENE）时，可行患侧ND（至少II-IV区）±辅助RT或根治性RT；若存在多发淋巴结、淋巴血管侵犯（L1）或神经侵犯（Pn1），需辅助RT。meta分析显示，黏膜照射可降低随访期间原发灶出现风险（12% vs. 16%），并改善OS和无病生存（DFS）。对于ENE阳性患者，根治性CRT是首选。

总结与展望

SCCUP的治疗仍需个体化多学科决策。未来方向包括在p16阳性患者中探索降阶梯治疗（如降低放疗剂量），以及评估PD-L1抗体新辅助治疗的潜力。前瞻性试验对于优化治疗策略至关重要。