Ivor Lewis与McKeown微创食管切除术治疗食管鳞癌的随机对照试验：短期优势与中期等效性验证

《Surgical Endoscopy》：Ivor Lewis minimally invasive oesophagectomy versus McKeown approach: short-term benefits and mid-term equivalence in a randomized trial for oesophageal squamous cell carcinoma

本研究针对中下段食管鳞状细胞癌(ESCC)患者，对比Ivor Lewis与McKeown两种微创食管切除术(MIE)的疗效。结果显示：Ivor Lewis组手术时间显著缩短(210 vs. 285分钟，p<0.001)，吻合口漏(8.1% vs. 16.9%)、狭窄(6.6% vs. 22.8%)及喉返神经损伤(0 vs. 3.7%)发生率更低，但两组无进展生存期(PFS)无显著差异(p=0.67)。该研究为ESCC术式选择提供了高级别循证依据，强调根据患者个体化特征权衡短期获益与中期疗效。

　　

食管癌是全球范围内癌症相关死亡的主要原因之一，而食管鳞状细胞癌(ESCC)作为其主导组织学亚型，在中国尤其高发，约占全球食管癌死亡病例的一半。尽管微创食管切除术(MIE)技术近年来取得显著进展，但针对中下段胸段ESCC，Ivor Lewis与McKeown这两种主流术式的优劣之争持续存在。前者采用胸内吻合，后者则行颈部吻合，二者在手术范围、并发症风险及术后恢复方面各有侧重。然而，既往研究多局限于回顾性分析，缺乏针对中期生存结局的高质量随机对照证据，导致临床决策时常陷入两难。

为此，山东大学第二医院胸外科团队开展了一项前瞻性随机对照试验，旨在系统比较Ivor Lewis与McKeown MIE在围手术期并发症、实验室指标及无进展生存期(PFS)等方面的差异。该研究于2020年7月至2024年6月期间纳入272例中下段胸段ESCC患者，按1:1比例随机分入Ivor Lewis组(n=136)或McKeown组(n=136)。主要终点为术后30天内并发症发生率，次要终点包括手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数目、术后炎症与营养指标及PFS。所有手术均由经验丰富的外科团队完成，确保操作标准化与一致性。统计分析采用SPSS 29.0与R 4.4.2软件，生存分析使用Kaplan-Meier法与log-rank检验。

研究方法概述

本研究采用前瞻性随机对照设计，所有患者均接受规范化MIE手术。关键技术包括：1) 基于计算机生成的随机序列进行分组；2) 严格遵循ECCG/ISDE共识标准定义并分级并发症；3) 使用Clavien-Dindo分类评估严重不良事件；4) 通过盲法独立评审确保终点判定的客观性；5) 预设亚组分析探讨不同人口学特征对结局的影响。样本量基于主要终点计算，确保统计效能。

手术结果

Ivor Lewis组展现出显著优势：中位手术时间较McKeown组缩短75分钟(210[176-240] vs. 285[245-335]分钟，p<0.001)，且并发症总体发生率更低(41.9% vs. 59.6%，p=0.004)。具体而言，Ivor Lewis组吻合口漏(8.1% vs. 16.9%，p=0.03)、吻合口狭窄(6.6% vs. 22.8%，p<0.001)及喉返神经(RLN)麻痹(0 vs. 3.7%，p=0.02)发生率均显著降低。两组在术中失血量、淋巴结清扫数目及肺部感染发生率上无统计学差异，但Ivor Lewis组住院时间更短(中位16 vs. 19天，p<0.001)。

实验室指标

术后白细胞(WBC)、中性粒细胞(NEUT)及C反应蛋白(CRP)水平在两组均显著升高(p<0.001)，反映手术引发的炎症反应，但组间差异无统计学意义。营养指标如白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)术后均下降，肝酶(ALT、AST)短暂升高，其变化幅度在两组间相似，提示两种术式对机体应激与代谢的影响相当。

生存分析

中位随访24个月后，Kaplan-Meier曲线显示两组PFS无显著差异(log-rank p=0.67)，表明尽管Ivor Lewis术式在短期结局上占优，但中期疾病控制效果与McKeown术式相当。

亚组分析

Ivor Lewis的优势在特定人群中最明显：年龄≤60岁(OR 0.23，p=0.003)、BMI≥25 kg/m²(OR 0.30，p=0.020)、男性(OR 0.45，p=0.004)、无糖尿病(OR 0.42，p<0.001)及未接受新辅助治疗(OR 0.47，p=0.007)的患者并发症风险显著降低。然而，在高龄(>60岁)、低BMI或合并糖尿病等亚组中，两种术式差异无显著性。

结论与讨论

本研究证实，对于中下段ESCC患者，Ivor Lewis MIE在缩短手术时间、降低围手术期并发症方面优于McKeown术式，尤其适用于年轻、营养状况良好、无糖尿病的患者。然而，两种术式在中期PFS上无差异，提示肿瘤生物学行为及综合治疗策略可能比单纯术式选择对预后影响更大。该成果为个体化手术方案制定提供了重要依据：对于追求快速康复且解剖条件合适的患者，Ivor Lewis是更优选择；而当肿瘤位置或患者合并症倾向于更广泛清扫时，McKeown仍具价值。未来需多中心长期随访研究进一步验证生存结局，并探索淋巴结清扫范围与生活质量的影响。