综述：头颈癌患者吞咽功能的预康复与康复

《Current Otorhinolaryngology Reports》：Pre- and Rehabilitation of Swallowing in Head and Neck Cancer Patients

本综述系统评估了头颈癌(HNC)患者吞咽障碍（吞咽困难）的预康复（prehabilitation）与康复（rehabilitation）策略。文章指出，尽管直接吞咽练习对改善吞咽生理功能和生活质量(QOL)具有潜力，但目前干预方案在定义、内容、剂量、时机和依从性方面存在显著异质性。未来研究需聚焦于标准化方案制定、优化依从性策略（如行为改变技术BCTs）及评估长期疗效与成本效益。

　　

吞咽障碍是头颈癌(HNC)治疗后的常见后遗症，严重影响患者的健康与生活质量。随着头颈癌全球发病率的上升，尤其是HPV相关癌症的增加，以及治疗手段的进步带来的生存率提升，如何有效管理治疗相关的吞咽功能障碍变得愈发重要。本综述旨在批判性评估头颈癌患者直接吞咽练习的当前证据，重点关注其有效性、干预参数（内容、剂量、时机、持续时间）以及与依从性相关的挑战。

预康复

预康复作为一种预防性措施，在肿瘤学中日益受到重视。其目标是通过在诊断后至治疗开始前或放疗期间进行的吞咽练习，预防慢性放射相关吞咽障碍(RAD)的发生。

预康复干预的效果

研究表明，基于运动的预康复能显著降低吞咽困难的严重程度。它有助于减少穿透、误吸和残留，支持经口进食能力的保留或恢复，并改善吞咽功能。此类干预对肌肉成分、吞咽生理、减少饲管依赖以及生活质量(QOL)均显示出积极影响。然而，关于预康复对生活质量的改善效果，不同研究结果存在差异。许多研究报道了预防性吞咽疗法在短期（最多三个月）内的有利效果，但其长期（超过一年）有效性证据仍不一致。

预康复的概念与实践挑战

预康复领域面临的首要挑战是定义不统一。本综述将其定义为在放疗前和放疗期间进行的治疗。

干预方案

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  干预内容：预康复的内容具有异质性，主要包括教育性干预、基于运动的方案和基于技能的训练。教育干预旨在提高患者对吞咽功能和治疗原理的理解。基于运动的协议主要侧重于改善与吞咽相关的肌肉力量和活动范围，常用练习包括门德尔松手法(Mendelsohn manoeuvre)、用力吞咽、Masako手法、Shaker练习等。基于技能的训练则侧重于功能性吞咽实践，通过逐步增加食团负荷和/或吞咽频率来提升难度，其核心理念是“用进废退”。EAT-RT（放疗期间进食）计划就是将进食本身视为一种锻炼的代表性方案。
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  运动剂量：最佳剂量（包括频率、重复次数、强度和持续时间）仍不明确。不同研究间的剂量参数差异很大，从每天30到440次重复不等。近期研究开始探索高强度方案，如PRESTO试验和正在进行的PRO-ACTIVE试验。
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  时机与持续时间：开始预防性吞咽治疗的时间点和治疗持续时间在不同研究中差异显著。有研究在癌症治疗前开始，也有在放疗期间启动。尽管时机不同，但总体表明吞咽治疗对吞咽功能和生理有积极影响。治疗持续时间同样多变，有的与放疗周期同步，有的则延长至治疗后。
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  依从性：依从性是决定预康复成功的关键因素，但也是主要挑战。依从性低普遍存在，尤其在放疗第四周后，因治疗毒性增加而下降。高依从性与更好的结局（如MDADI评分、肌肉力量和吞咽功能改善）相关。改善依从性的策略包括应用行为改变技术(BCTs)，如提供实际社会支持、行为实践、行为自我监控和可信信息来源。关键促进因素包括社会支持、避免负面健康结果的意愿、执行锻炼的足够技能、建立常规或提示以及获得表现反馈。主要障碍包括对治疗影响的理解不足、对原理认识不充分、记忆或追踪锻炼困难、信息过载以及放疗毒性负担。基于这些见解，开发了如SIP-SMART、PREPARE和PREP-4-RT等结构化程序以增强依从性。服务提供模式（如治疗师指导、纸质材料、应用程序）也可能影响依从性，但最佳模式仍需进一步研究。

康复

尽管进行了预康复，许多患者治疗后仍出现或存在吞咽障碍，因此康复至关重要，特别是对于晚发性或持续性放射相关吞咽障碍。

康复干预的效果

康复通常在功能障碍出现后进行，但研究表明，无论开始时机早晚，干预都能改善吞咽功能。康复可以改善吞咽功能和肌肉力量，减缓牙关紧闭的进展，并提高生活质量和功能性饮食水平。对于由纤维化、肌肉萎缩和低位颅神经病变引起的持续性吞咽困难，康复干预具有重要意义。

康复的概念与实践挑战

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  干预方案：
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    干预内容：与预康复类似，包括基于运动的和基于技能的训练。此外，也探索了更强化或联合的干预措施，如神经肌肉电刺激(NMES)结合常规吞咽治疗、认知行为疗法(CBT)结合吞咽练习、以及针对纤维化的手法治疗（如MANTLE方案）等。基于运动的协议同样包含多种针对力量和活动范围的练习。基于技能的治疗则侧重于功能性任务，如McNeill吞咽治疗程序(MDTP)和吞咽训练营(Swallowing Bootcamp)。呼吸-吞咽协调训练也是一种改善气道保护的方法。
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    运动剂量：康复协议的剂量差异很大。频率从每周五天到每日不等，强度通常定义为最大能力的百分比（如舌肌训练使用80%的1RM，呼吸肌训练使用30%或75%的最大呼气压）。基于技能的程序强度也各异。
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    时机与持续时间：开始康复的时间点尚无定论，有建议在治疗后六个月纤维化明显时开始可能更合适。持续时间从4周到21周不等。需要个性化方法以适应晚期毒性的进展。
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  依从性：康复的依从性也是影响效果的关键，不同研究报告的依从率差异较大。提高预康复依从性的策略同样适用于康复。

成本效益

预康复和康复都需要大量资源和努力。尽管该领域相对年轻，但已有成本效益研究。头颈癌患者的医疗成本显著高于其他肿瘤类型。研究表明，预康复可能与减少饲管依赖、缩短住院天数和改善质量调整生存率相关，因而更具成本效益。远程康复可能比传统面对面康复更具成本效益，但需要更多研究来证实。

结论

尽管预康复和康复在管理头颈癌治疗后吞咽障碍方面的有效性证据不断增加，但仍存在几个关键差距。最显著的是需要在方法和干预方案上实现更大的标准化。在干预内容、剂量、时机和持续时间等关键参数上缺乏共识，预康复定义不一致以及锻炼方案的巨大差异性，阻碍了标准化指南的制定和临床实施。未来研究应侧重于通过大规模、多民族、方法严谨的研究达成最佳方案的共识。优化依从性至关重要，Govender提出的行为改变技术(BCTs)框架可能有所助益。服务提供模式和自我管理的作用需进一步研究，数字工具和远程康复平台提供了新的机遇，但其理想模式、患者偏好和需求以及长期有效性仍需探索。鉴于放疗的晚期毒性，进行长期随访至关重要。研究不仅应关注放化疗后，也应关注手术后。最后，应更加强调整体干预方法，包括早期干预、持续随访以及在需要时再次干预，以应对治疗相关吞咽障碍的慢性和演进性质。