印度奥里萨邦农村外出务工人员医疗保健需求与获取挑战的质性探索：一项揭示结构性障碍的深度研究

《Discover Public Health》：A qualitative exploration of healthcare needs and challenges in accessing services among rural migrant workers in Odisha, India

本刊推荐：为应对印度内部移民潮中农村外出务工人员面临的医疗保健系统排斥问题，研究人员针对奥里萨邦南部农村男性外出务工者开展了质性研究。通过焦点小组讨论(FGDs)、深度访谈(IDIs)和关键信息人访谈(KIIs)，揭示了该群体面临职业性疾病与慢性病双重负担、医疗保障非便携性、跨州协调机制缺失等结构性障碍。研究结果呼吁将移民健康纳入国家健康使命(NHM)等现有体系，通过数字互操作性(如Ayushman Bharat数字使命ABDM)和雇主问责制(如员工州保险ESI)提升公共卫生服务韧性。

　　

在印度，每年有数百万人口从农村向城市或跨州迁徙，这一社会经济现象背后是农村困境、就业机会和经济差距的推动。根据2011年人口普查，印度有4.5578亿移民，其中包括近9295万移民儿童。奥里萨邦作为印度沿海地区，是外出移民的重要来源地，慢性贫困、农业危机和当地就业机会有限常常驱使男性工人前往古吉拉特邦、泰米尔纳德邦和安得拉邦等州寻求非正规工作。这些工人通常被吸收到建筑、制造、酒店和纺织等低工资、高风险行业，这些行业通常缺乏监管和足够的劳动保护。

虽然移民可能提供暂时的经济缓解，但这往往以移民健康为代价。外出务工人员不成比例地面临职业危害、不卫生的生活环境以及孤立和就业不安全感等心理社会压力。语言差异、缺乏证件和对福利了解有限等结构性障碍，常常阻碍他们在来源地和目的地获得 adequate 医疗服务。移民往往与常规医疗系统脱节，以碎片化和偶发的方式获得护理，这损害了护理的连续性和随访。研究一致表明，移民人口对预防和治疗性卫生服务的利用不足。这通常是由于歧视、担心工资损失以及长时间工作或医疗设施遥远等后勤限制因素造成的。种姓、阶级和部落地位等交叉身份进一步塑造了移民的脆弱性和医疗保健获取机会。

COVID-19¹⁹大流行暴露了移民工人面临的系统性脆弱性。在印度2020年封锁期间，成千上万的 distressed 移民，包括许多来自奥里萨邦的移民，在获得食物、住所或医疗保健有限的情况下返回家园。这场危机凸显了缺乏健全的、包容移民的健康政策，并暴露了各州之间协调的差距，最终损害了这个本已边缘化群体的健康安全。最近的政策倡议，如Ayushman Bharat-PMJAY（一项国家健康保护计划）、E-Shram（一个针对非正规工人的注册门户）和州健康保险计划，突显了持续的努力，尽管对州际移民的可携带性和包容性仍然有限。

解决移民健康问题需要从被动的、危机驱动的方法转向主动理解流动性、非正规性和排斥如何影响日常医疗保健的获取。尽管关于移民与健康的讨论日益增多，但缺乏定性研究来捕捉来自印度像奥里萨邦这样经济弱势州的移民工人的生活经验。虽然基于调查的数据提供了总体趋势，但它们往往忽略了移民遇到的细微看法、未满足的需求和系统性挑战。本研究旨在通过定性调查，探索来自奥里萨邦农村的外出男性务工人员的医疗保健需求、期望和面临的障碍，以填补这一知识空白。

为了回答这些问题，研究人员在奥里萨邦甘贾姆地区的Sheragada和Digapahandi区块进行了质性研究，数据收集于2024年12月至2025年5月进行。研究采用了多种数据收集方法，包括5次焦点小组讨论（FGDs）与外出务工男性工人，15次深度访谈（IDIs）涉及移民工人和医疗保健提供者（如医疗官员MOs、社区卫生官员CHOs、ASHA工作者等），以及关键信息人访谈（KIIs）与返回的移民、家庭成员和一名员工州保险（ESI）官员。所有访谈和讨论均使用当地语言奥里亚语进行，并进行录音和转录。数据分析采用主题分析法，使用NVivo 14软件进行编码，通过归纳和演绎方法识别核心主题和交叉模式，直至达到主题饱和。研究还运用了参与式农村评估（PRA）工具，如自由列表、堆排序和季节日历，以获取对疾病模式、迁移时间线和卫生服务利用的群体理解。

主题A：移民工人的医疗保健需求和期望

研究发现，移民工人普遍报告了一系列与其职业性质和生活条件密切相关的健康问题。许多人患有职业健康问题，如持续性呼吸道问题和肌肉骨骼疼痛，这是由于体力要求高的工作和长期暴露于危险环境所致。在纺织机工作的受访者解释说：“由于织布机烟雾暴露导致胸痛和咳嗽。即使戴口罩，烟雾也会进入我们的身体。”同样，建筑工人提到因搬运重物而忍受身体疼痛，且没有足够的休息或人体工程学支持。生活在通风不良和蚊虫滋生地区的移民中也常见疟疾等传染病。这些叙述反映了工作场所安全的一致忽视和职业健康监测的缺乏。

慢性病管理是另一个关键问题，由于流动的生活方式，许多移民工人缺乏连续性护理。一些受访者报告称，对糖尿病和高血压等长期疾病的治疗被延迟或中断。一名工人分享说，他在苏拉特（Surat）的糖尿病治疗上花费了大量资金，但只有在返回奥里萨邦的MKCG医学院后才得以治愈，这凸显了目的地护理的成本和无效性。移民返乡时，其健康状况和医疗史数据往往不可用，使随访复杂化。参与者陈述道：“在目的地没有随访。当我返回奥里萨邦时，社区卫生中心（CHC）的医生不知道我的医疗史。”在许多情况下，工人需要自己携带纸质处方或报告，但这些文件经常被放错、不完整或跨机构不被承认，造成了连续性护理的进一步缺口。

预防性和常规医疗保健服务在移民就业于目的地期间基本上无法获得。参与者表示强烈需要定期体检和工作场所健康服务， stating：“应该在我们的工作场所进行定期健康检查……”然而，卫生工作者也指出了自愿参与筛查计划的局限性：“强制性筛查是不可能的，因为许多人不会自愿前来进行检查。”一名医疗保健提供者强调：“他们期望卫生系统通过在工作场所开展医疗营地的形式为他们提供初级卫生保健。”尽管提供者指出当地进行了努力：“我们进行所有必要的检查……”，但缺乏现场诊断和综合服务阻碍了及时和适当的护理。如果没有系统性的常规筛查和预防性护理方法，高血压、糖尿病和职业病等状况往往直到出现并发症时才被诊断出来，增加了移民及其家庭的长期健康和经济负担。

缺乏便携式健康覆盖成为一个普遍障碍，特别是关于比朱·斯瓦斯塔·卡利安·约贾纳（BSKY）——一项仅限于奥里萨邦的州资助健康保险计划。许多工人报告说，他们的健康卡在其他州不被接受，即使在那里居住多年。一名参与者 lamented：“BSKY卡应该在奥里萨邦以外被接受……工作场所的州计划要求当地居住权。”卫生专业人员呼应了对可互操作的、与阿德哈尔（Aadhaar，印度居民的唯一12位身份号码，链接人口和生物识别数据）链接的系统的呼吁：“他们的健康ID应该链接到他们的阿德哈尔卡……确保无论他们迁移到哪里，他们的健康记录都是可访问的。”除了可携带性之外，缺乏财务保护也深感不足。在缺乏雇主赞助福利的情况下，私人护理的自付费用很常见。一名来自苏拉特的移民说：“我自己支付一切……我的大部分工资都用于房租、食物和健康检查。”其他人报告说，公司“不提供任何东西”来覆盖甚至基本的健康需求。

移民和提供者都强调，在福利和预防性护理实践方面的健康素养和意识水平较低。许多工人不了解现有的政府健康计划或如何在目的地利用它们。一名卫生工作者观察到：“移民工人应该充分了解他们有资格享受的健康计划……”移民自己希望有更强的社区级外展服务：“ASHA工作者应该告知我们有关计划的信息。”对疾病症状和传播的了解不足导致预防实践不佳。一名移民承认：“没有人教我们如何预防疟疾。我们不知道蚊子会传播它。”其他人提到由于雇主不提供，自己购买防护设备如手套和口罩。虽然低健康意识并非移民独有，但由于频繁流动、在目的地被排除在外展之外以及依赖非正式信息来源，其影响在这个群体中被放大。

主题B：医疗保健获取的障碍和挑战

移民工人描述了体力消耗大的工作和恶劣的生活环境如何直接限制了他们寻求和获取医疗保健的能力。延长的工作班次，通常每天超过12小时，几乎没有时间休息或就医。一名参与者说：“我的值班时间是12小时，从早上7点到晚上7点，”另一人补充说：“在炎热的工厂工作12-14小时……身体疼痛和发烧。”这些条件不仅导致身体劳损，还导致延迟就医行为。雪上加霜的是，许多移民住在拥挤和不卫生的住所，增加了他们对传染病的脆弱性。一名工人解释说：“住在租来的房子里，有10-12个人……”，另一人描述了不稳定的安排：“住在人行道上……七八个人住在一个房间里。”这样的环境不仅直接影响健康，还限制了获得清洁水、卫生设施和休息的机会。

经济困难和 rigid 工作日程成为获取医疗保健的重要 deterrents。许多受访者报告说，他们承担了医疗保健费用的全部负担，没有得到雇主或州计划的支持。正如一名移民描述的那样：“我自己支付一切……”，另一人补充说：“公司报销医疗账单，但从我们的公积金（PF）中扣除。我们损失了储蓄。”移民经常不得不在健康和就业保障之间做出选择。一名受访者分享道：“门诊（OPD）时间与工作时间冲突……如果我们请假，就有失去工作的风险。”家庭成员，特别是妇女，也强调了她们作为照顾者的角色以及汇款转向医疗费用，突显了家庭层面的隐藏负担。经济必要性和健康需求之间的这种冲突造成了延迟护理、自我用药或依赖非正式提供者的反复模式。

参与者强调了卫生服务获取方面的显著系统性差距，包括缺乏正式的移民登记和文件不足。一名移民说：“没有正式的政府记录……在村里没有，在苏拉特也没有，”反映了流动人口在卫生系统内的 invisibility。即使存在计划，数字文盲和程序复杂性也阻碍了获取。一名医疗官员（MO）指出：“他们中的大多数人不精通在线申请……”另一个关键挑战是健康计划的州特定限制，特别是BSKY。“BSKY卡不能在奥里萨邦以外使用……”是参与者中常见的说法，说明了州居住要求如何将州际移民排除在工作地的基本服务之外。

移民工人在目的地由于语言障碍经常遇到与医疗保健提供者沟通的困难。这常常导致误诊或护理不足。一名受访者指出：“政府医院说当地方言……我们很难解释症状。”语言挑战因感受到歧视和对当地人的优先待遇而加剧。一名移民陈述道：“在安得拉邦的医院，他们先治疗当地人。我们等了好几个小时。”这种排斥和边缘化的经历阻碍了移民使用正规医疗保健服务，特别是在政府设施。

即使返回奥里萨邦的 native 村庄，移民在获取适当护理方面也面临挑战。卫生中心（SCs）和社区卫生中心（CHCs）等卫生设施往往资源不足、人员配备差且远离家园。一名家庭成员说：“Sheragada的社区卫生中心离我们村很远，”另一人补充说：“Sheragada的 sub-centre 晚上关门。对于紧急情况，我们雇私家车去25公里外的医学院。”这造成了对自付费用或非正式提供者的依赖。移民还报告了社区卫生中心在专科服务和设备方面的差距，一人分享道：“社区卫生中心需要眼科医生和物理治疗。现在每件事我们都要旅行25公里。”初级保健层面的这些限制延迟了诊断，增加了经济压力，并破坏了护理的连续性。

交叉主题：链接医疗保健需求、获取和障碍

在分析移民工人和医疗保健提供者的叙述时，出现了四个交叉的结构性主题，它们弥合了移民工人医疗保健需求与他们在获取服务方面面临的障碍之间的差距。

地理不平等体现在两端碎片化的卫生获取。虽然移民明确期望在来源地和目的地都能获得可及和连续的医疗保健，但现实却由显著的地理不平等所塑造。在来源地，工人期望常规服务和慢性病随访，但卫生设施资源不足、远离村庄，且在紧急情况下不可用。一名移民报告说：“公共医疗设施仅用于转诊……”，突显了期望护理与可用护理之间的脱节。这些发现将连续性护理的期望与卫生系统碎片化的障碍联系起来，揭示了一种定义移民健康体验的结构性不连续性。

政策隐形性指移民被排除在系统性规划之外。许多移民所表达的对州际便携式健康福利和与阿德哈尔链接的数字记录的期望，直接因为他们不在来源地或目的地的官方受益人名单或移民健康登记册中而被破坏。这种隐形性使得卫生系统难以识别或响应他们的需求。一名移民工人分享道：“计划怎么能覆盖我们？政府甚至不知道我们在这个地方存在。”这既反映了对覆盖范围未满足的期望，也反映了他们被排斥的根本原因。卫生工作者证实了这一差距：“我们不知道谁迁移了，除非他们生病返回。不存在名单。”参与者还描述了居住要求如何使许多目的地健康计划无法使用，例如，“获得古吉拉特邦的健康卡需要当地阿德哈尔。我们在这里住了10年，但什么也得不到。”这反映了政策相关的排斥如何加剧了上述结构性障碍。虽然移民期望无论地点如何都能获得像BSKY这样的计划，但政策约束将福利与居住地绑定，造成了系统性的不匹配。因此，对可携带性和覆盖范围的期望被文件和计划特定的 exclusion 所削弱，揭示了行政隐形性如何作为一个交叉约束发挥作用。

经济-健康权衡表现为在生存与护理之间选择。健康需求与经济生存之间的 tension 反复出现。移民表达了定期检查、现场健康营地和雇主支持的强烈愿望，但发现自己由于工作不安全和工资损失而无法获得 even 基本护理。一名工人解释说：“如果我因发烧请假两天，我的工资会被扣。他们很容易替换我们。”尽管需要治疗慢性病，许多人推迟去医院或依赖非正式提供者以避免与工作相关的处罚。对雇主支持的、低成本服务的未满足需求直接与不灵活的工作时间表和自付费用等障碍相关。这种权衡说明了移民由于不稳定的就业而将健康置于次要位置，揭示了经济脆弱性作为一个跨越需求和获取领域的结构性障碍。

社会文化边缘化破坏了信任和利用。对尊重、可理解和响应迅速的护理的期望一再被移民在目的地的经历所违背。语言障碍使得有效沟通症状变得困难。一名参与者说：“泰米尔纳德邦的医生不说印地语。我无法解释我的胸痛。”感受到歧视的经历进一步破坏了對正规卫生系统的信任，移民报告了延误和差别待遇。这些经历不仅反映了医疗保健利用的障碍，也破坏了移民对尊重和文化能力护理的基本期望。

这些交叉主题不仅仅是障碍，而且弥合了医疗保健需求与获取挑战之间的差距，有助于解释为什么即使明确表达的期望也常常得不到满足。它们反映了潜在的社会、政策和制度脱节，这些脱节在来源地和目的地背景下都 perpetuates 健康脆弱性。

这项研究强调了当前政策应对措施在解决移民的跨地方性质方面的不足。研究结果呼吁制定全面的移民健康政策，整合福利可携带性、与阿德哈尔链接的可互操作健康记录、有针对性的健康教育和跨州协调。各州可以考虑共同安排，以相互承认福利，借鉴喀拉拉邦的移民健康卡或泰国的移民健康保险模式等模式。员工州保险（ESI）计划为符合条件的移民工人提供补贴医疗和疾病或受伤期间的收入保护，说明了制度机制如何保护流动人口。通过强制性工作场所健康服务和扩大如ESI等计划的注册来加强雇主责任至关重要，特别是在高度依赖移民劳动力的行业。将移民健康纳入现有的国家健康倡议可以是一个关键的起点。这包括实现各州福利的可携带性，简化如Ayushman Bharat健康账户（ABHA）ID等数字平台使其更移民友好，并确保多语言支持和低技术访问选项。此外，应建立州际协调机制，以实现健康福利和患者记录的相互承认，并由阿德哈尔链接的可互操作系统支持。没有持续的政治承诺和系统级改革，全民健康覆盖（UHC）的愿景对印度的流动劳动力来说仍然难以实现。包容移民的健康政策不仅是公平的；它们对于有韧性和面向未来的公共卫生服务提供系统至关重要。