DLL3表达在甲状腺髓样癌中的多中心评估：与侵袭性病理特征和不良预后的显著关联

《Endocrine Pathology》：Multi-center Assessment of DLL3 Expression by Immunohistochemistry in Medullary Thyroid Carcinoma

本研究针对甲状腺髓样癌(MTC)预后判断和治疗靶点缺乏的问题，开展了DLL3表达的多中心回顾性研究。通过对119例MTC样本的免疫组化分析，发现89.1%病例存在DLL3表达，其中35.3%为高表达(≥50%)。DLL3高表达与肿瘤大小、高级别组织学、淋巴结转移等不良病理特征显著相关，且导致无病生存期(HR 7.96,p=0.05)和总生存期(HR 11.6,p=0.01)显著缩短。研究表明DLL3可作为MTC预后生物标志物和潜在治疗靶点。

　　

在甲状腺癌的大家族中，甲状腺髓样癌(MTC)虽然只占1-2%的比例，却因其独特的神经内分泌特征和潜在的侵袭性而备受关注。这种起源于甲状腺C细胞的恶性肿瘤，其治疗和预后评估一直面临挑战。传统的预后判断主要依赖于AJCC分期和2021年提出的国际分级标准，但随着精准医疗的发展，寻找更有效的生物标志物和治疗靶点成为当务之急。

近年来，科学家们将目光投向了Delta-like ligand 3(DLL3)——一个在神经内分泌肿瘤中逐渐崭露头角的分子。DLL3是Notch信号通路的抑制性配体，在小细胞肺癌等高度恶性的神经内分泌癌中已被证实是有效的治疗靶点。最引人注目的是，靶向DLL3的双特异性T细胞衔接剂tarlatamab已获得FDA批准用于难治性小细胞肺癌的治疗。然而，DLL3在甲状腺髓样癌中的表达特征和临床意义却鲜为人知，相关研究不仅样本量有限，结果也存在较大差异。

为了填补这一知识空白，来自欧洲五家医疗中心的研究团队开展了一项规模空前的多中心回顾性研究。这项发表在《Endocrine Pathology》杂志上的研究，对119例手术切除的甲状腺髓样癌样本进行了系统的DLL3表达分析，旨在揭示DLL3表达与临床病理特征及预后的关系，为甲状腺髓样癌的精准治疗提供新思路。

研究人员采用的主要技术方法包括：从五家欧洲医疗中心收集2000-2024年间手术切除的119例MTC样本构建多中心队列；使用Ventana SP347抗体进行标准化免疫组织化学检测；由两名内分泌病理学家独立评估DLL3表达水平；应用加权kappa系数进行观察者间一致性分析；采用Kaplan-Meier法和Cox比例风险回归模型进行生存分析。

研究结果方面，通过系统的实验设计和严谨的数据分析，研究人员得出了以下重要发现：

队列特征与DLL3表达

研究发现，在119例可评估的甲状腺髓样癌中，DLL3阳性表达(≥1%)的比例高达89.1%，其中53.8%为低表达(1-49%)，35.3%为高表达(≥50%)。两名病理学家之间的评估一致性极高(加权kappa=0.80)，保证了结果的可靠性。特别值得注意的是，DLL3高表达与多个不良病理特征显著相关：高表达组肿瘤体积更大(3.1cm vs 1.8cm)、淀粉样沉积更常见(81% vs 38.5%)、血管侵犯率更高(54.8% vs 0%)、高级别肿瘤比例更高(33.3% vs 7.7%)。此外，DLL3高表达组的手术切缘阳性率(47.6% vs 7.7%)和诊断时淋巴结转移率(66.7% vs 7.7%)也显著升高。

生存分析结果

对108例有随访资料的患者进行分析发现，DLL3高表达与不良预后密切相关。在Firth惩罚Cox回归分析中，DLL3高表达患者的疾病复发风险显著增加(HR 7.96; 95% CI 1.0-1029; p=0.05)，死亡风险更是大幅升高(HR 11.6; 95% CI 1.6-1488; p=0.01)。而DLL3低表达组的生存差异未达到统计学显著性。这些数据清晰地表明，DLL3高表达是甲状腺髓样癌预后的重要负向预测因子。

DLL3表达强度与异质性

研究人员还深入分析了DLL3的表达模式和特征。根据染色强度，病例分布为：10.9%阴性、8.4%弱阳性、33.6%中度阳性、47.1%强阳性。有趣的是，DLL3高表达的肿瘤 predominantly 表现为强染色强度。更值得关注的是，14.3%的肿瘤显示出异质性表达模式，即相邻肿瘤区域间存在明显的染色强度差异。这些异质性表达的肿瘤通常体积更大(3.2cm vs 2.2cm)、高级别比例更高(47.1% vs 14.7%)，且均伴有促纤维增生现象。所有病例均主要表现为胞浆染色模式，未发现纯膜性染色。

研究的讨论部分深入分析了这些发现的临床意义和科学价值。本研究是目前关于甲状腺髓样癌中DLL3表达的最大规模系列研究，其89.1%的阳性率与多数既往研究一致，但远高于Serrano等人报告的27.0%。这种差异可能源于研究方法的不同，特别是组织芯片与全切片评估的差异，因为本研究发现14.3%的病例存在DLL3表达异质性，组织芯片可能会漏检阳性区域。

DLL3高表达与侵袭性病理特征的关联具有重要临床意义。肿瘤体积大、高级别、淋巴结转移等特征都是已知的不良预后因素，而DLL3高表达与这些特征的强相关性，支持了其作为预后生物标志物的潜在价值。特别值得注意的是，促纤维增生(desmoplasia)与DLL3表达的密切关系，这与Ingenwerth等人的发现一致，提示DLL3可能在肿瘤微环境重塑中发挥作用。

从治疗角度看，DLL3高表达与不良预后的关联为靶向治疗提供了有力依据。事实上，靶向DLL3的治疗药物已经在甲状腺髓样癌中进行了初步探索。例如，在一项I/II期临床试验中，抗体药物偶联物rovalpituzumab tesirine在10例DLL3阳性甲状腺髓样癌患者中实现了2例部分缓解。目前还有多项针对DLL3的临床试验正在进行中，如DAREON-5试验测试BI 764,532，其他I/II期试验评估HPN 328，SKYBRIDGE试验研究PT217等。这些试验的结果值得期待。

本研究还发现了一些有趣的生物学特征。与某些神经内分泌癌不同，甲状腺髓样癌中的DLL3表达主要表现为胞浆模式，而非膜性模式，这一发现与Serrano等人的观察一致。这种差异可能影响未来靶向治疗药物的设计和效果评估。

当然，研究也存在一定局限性。生存分析中事件数量较少，特别是在DLL3阴性组，限制了风险比估计的精确性。此外，研究仅基于原发肿瘤样本，无法评估疾病进展过程中DLL3表达的动态变化。

综上所述，这项多中心研究为甲状腺髓样癌中DLL3表达的临床意义提供了迄今为止最全面的证据。研究证实DLL3在甲状腺髓样癌中高频率表达，且其高表达与侵袭性病理特征和不良预后显著相关。这些发现不仅支持DLL3作为预后生物标志物的潜在价值，更重要的是为靶向DLL3的治疗策略提供了理论依据。随着更多靶向DLL3药物的开发和临床试验的推进，DLL3有望成为甲状腺髓样癌精准治疗的新靶点，为这一相对罕见但具有挑战性的疾病带来新的治疗希望。