消融过深：心内膜-心外膜室性心动过速消融术的罕见并发症——心壁内血肿

《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》：Ablation in too deep: intramural hematoma as a rare complication of endo-epicardial VT ablation

71岁女性缺血性心肌病患者，既往行冠状动脉旁路移植术，因反复室速（VT）和多次ICD干预行射频消融。术中经血管和 epicardial途径进行高密度电生理图（电压及延迟激活电位）标测，发现左室心前、心尖及后段低电压区域，并定位消融靶点。消融过程中出现低血压及大量心包积血（300ml），CT证实心室壁血肿（35×25mm），消融导管恰位于血肿处。尽管及时停止射频消融（接触力达82g，阻抗突升），仍需引流并保守治疗。3个月随访无VT复发，提示实时阻抗/接触力监测对预防致命性并发症的重要性。

　　

一名71岁的女性患者，患有缺血性心肌病，此前接受过冠状动脉旁路移植手术（左内乳动脉至左前降支），由于反复发作的室性心动过速（VT）和多次植入式心脏复律除颤器（ICD）干预而需要治疗。

手术在全身麻醉下进行。在建立血管和心外膜通路后，使用高密度导管在右心室起搏过程中进行了电压和晚期激活映射（LAM）。由于术后粘连，大部分前心外膜区域无法触及。电压图显示左心室尖部、后部和前部存在一个大面积的低电压区域。LAM检测到各向异性的传导现象，存在减速区、晚期电位以及位于前间隔尖部的一个明显波前不连续线。为了进一步明确消融靶点，使用S3协议获得了另一张图谱[1]。冠状动脉造影排除了与主要冠状血管的邻近风险。心外膜消融采用3.5毫米的灌注式导管进行。随后将导管鞘更换为心包引流管，未观察到明显出血。在完成心内膜消融后不久，患者出现低血压，超声心动图显示有心包积液。引流出约300毫升血液后，血流动力学状况稳定。紧急进行的心脏计算机断层扫描（CCT）显示左心室前尖部有一个大的（35×25毫米）壁内血肿（图1A），超声心动图进一步证实了这一结果（图1B）。通过回顾荧光镜图像和电解剖图谱确认消融导管准确位于血肿位置（图1C）。在血流动力学崩溃前进行的最后一次消融操作显示出较高的接触力（峰值达82克）和突然的阻抗升高（图1D），因此立即停止了射频能量输送。

患者采用保守治疗。连续的CCT影像检查显示血肿情况稳定，术后第10天出院。3个月随访时，患者未再发生室性心动过速，也不需要继续使用ICD治疗。

在3,514例室性心律失常消融病例中，John等人仅报告了4例壁内血肿病例，这些病例通常伴有“蒸汽爆裂”现象，并常并发心包填塞或ST段抬高[2。相比之下，我们病例中的唯一预警信号是阻抗突然升高，尽管立即停止了射频能量输送，但仍导致了血肿形成和心包填塞。

本案例强调了在射频能量输送过程中持续监测阻抗和接触力的重要性，尤其是在消融薄层或瘢痕化心肌时。实时监控和影像检查对于及时发现和预防室性心动过速消融过程中的潜在致命并发症至关重要。

图1

A — 心脏计算机断层扫描（CCTA）的3D重建图像，显示左心室前尖部有一个大的壁内血肿（黄色圆圈）（前后视图）；B — 超声心动图（改良四腔视图）确认了血肿的存在；C — 心内膜消融过程中获得的荧光镜图像（前后视图）与CCTA图像的叠加图，显示消融导管尖端（红色箭头）位于血肿位置；D — 心内膜和心外膜的3D电解剖电压图（0.5–1.5 mV）。红色点表示射频能量输送的位置；高亮显示的病变区域（白色圆圈）对应于血肿位置

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