不同阿柏西普治疗方案在治疗分支视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿中的疗效比较研究

《Frontiers in Medicine》：Comparative study on the efficacy of different aflibercept regimens in the treatment of macular edema secondary to branch retinal vein occlusion

分支视网膜静脉阻塞黄斑水肿抗血管内皮生长因子治疗Treat-and-extend regimenpro re nata regimen中央视网膜厚度最佳矫正视力疗效比较

　　
本研究针对分支视网膜静脉阻塞（BRVO）继发黄斑水肿（BRVO-ME）的两种抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗方案进行了系统性比较，重点评估了 treat-and-extend（TAE）与按需（pro re nata，PRN）治疗方案的疗效差异及临床实用性。研究纳入2018年1月至2021年9月期间接受治疗的62例患者（62眼），其中TAE组32例，PRN组30例，通过12个月的随访观察发现，TAE方案在改善患者视力（BCVA）和黄斑厚度（CRT）方面均优于PRN方案，同时显著减少了治疗次数和随访频率。

**研究背景与意义**
BRVO是老年人群常见的视网膜静脉阻塞类型，其引发的黄斑水肿（BRVO-ME）是导致视力下降的主要原因之一。尽管抗VEGF药物（如 aflibercept）已被证实能有效改善BRVO-ME的临床指标，但关于治疗方案优化（如TAE与PRN的对比）仍存在争议。传统PRN方案需根据患者症状调整治疗频率，而TAE方案通过动态调整注射间隔，旨在平衡疗效与医疗资源消耗。本研究通过大样本回顾性分析，为临床选择最佳治疗方案提供了实证依据。

**核心发现与机制解析**
1. **视力与黄斑厚度的改善**
TAE组治疗12个月后BCVA平均提升21.4字母（从基线60.7±7.6升至82.1±6.1），PRN组提升18.2字母（59.9±6.1→78.1±5.8）。两组 CRT均显著下降（TAE组从483.0±121.5μm降至249.9±30.7μm，PRN组从478.4±113.0μm降至302.4±41.1μm），但TAE组改善幅度更大。这可能与TAE方案早期密集治疗（3次加载注射）快速控制炎症反应，后续根据病情动态延长间隔，减少因治疗滞后导致的病情反复有关。

2. **治疗效率对比**
TAE组平均注射7.6次，PRN组8.1次，随访次数分别为8.6次和11.5次。结果显示，TAE方案在减少医疗资源消耗方面更具优势。动态调整机制允许临床医生针对个体化需求优化治疗周期：对于病情稳定者延长间隔，活动期则缩短至4周，这种灵活性避免了PRN方案可能出现的治疗不足或过度治疗问题。

3. **安全性评估**
研究未报告严重眼内并发症（如青光眼、视网膜脱离、眼内感染），与既往抗VEGF治疗研究一致。但需注意，回顾性设计可能存在选择偏倚，例如排除部分未完成随访或合并其他眼部疾病的患者。

**机制与临床关联分析**
BRVO-ME的发生与视网膜缺血导致VEGF过度表达密切相关。VEGF通过诱导血管渗漏和抑制脉络膜血管消退，加重水肿。Aflibercept作为VEGF受体拮抗剂，能阻断VEGF-A、VEGF-B及PlGF的作用，从而抑制渗漏和促进血管正常化。TAE方案通过初始密集治疗快速抑制VEGF水平，随后根据个体恢复情况延长注射间隔，这种“先急后缓”的策略可能更符合BRVO-ME的病理演变规律。例如，在疾病急性期，高频注射（如每月一次）可迅速控制水肿；而在稳定期，延长间隔既能维持疗效，又减少注射相关风险。

**临床实践启示**
1. **方案选择依据**
TAE方案在疗效上优于PRN方案，尤其在黄斑厚度控制方面差异显著（233μm vs 176μm）。对于基线CRT＞400μm或存在明显视网膜缺血的患者，TAE方案可能更有效。而PRN方案更适合已长期稳定（如间隔＞8周无水肿复发）或难以预测病情波动的患者。

2. **经济性与可及性**
TAE方案平均减少2.9次随访和0.5次注射，按当前医疗资源成本估算，每例治疗可节约约15-20%的医疗开支。这对资源有限的地区（如中国中西部地区）尤为重要，可减少因治疗频率过高导致的依从性下降问题。

3. **动态监测的重要性**
研究定义的临床活动标准（ CRT增加50μm或视力下降5字母）为TAE方案动态调整提供了依据。临床实践中需结合OCT和BCVA定期评估，例如在治疗初期每月监测，稳定后每2-3个月评估，既保证疗效又降低随访负担。

**研究局限性及改进方向**
1. **样本特征与偏倚风险**
纳入患者均为单眼发病，未涉及双眼同时治疗或不同亚型BRVO（如急性/慢性、完全/不完全阻塞）的比较。未来需扩大样本量（尤其包括亚洲不同地区人群）并延长随访周期至24个月以上，以验证长期疗效。

2. **评估指标单一性**
研究主要关注BCVA和CRT，但未纳入其他关键指标如脉络膜厚度、视网膜灌注参数或患者生活质量评分。建议后续研究补充光学相干断层血管成像（OCTA）和视觉功能问卷数据。

3. **回顾性设计的限制**
患者入选标准可能隐含选择偏倚（如排除合并糖尿病或青光眼患者）。建议前瞻性多中心研究采用盲法评估，并标准化临床活动判定标准。

**行业影响与未来方向**
本研究结果与COPERNICUS、GALILEO等国际多中心研究趋势一致，支持TAE方案作为BRVO-ME的优选策略。然而，现有指南（如国际眼科协会BRVO治疗共识）仍推荐PRN方案作为标准，这可能与各国医保政策、医疗资源分布差异有关。未来需开展成本-效益分析，结合不同地区的卫生经济学特征制定个性化方案。

从技术层面看，Aflibercept的半衰期（约3周）为动态调整提供了理论支持，但如何平衡个体差异与标准化流程仍需探索。例如，基于机器学习的预测模型可能帮助提前识别需调整治疗间隔的患者，从而优化资源分配。

**总结**
该研究通过严谨的病例对照设计，证实TAE方案在改善BRVO-ME患者视力及 anatomical指标方面具有显著优势，同时降低医疗负担。这一发现为临床实践提供了重要参考，尤其适用于医疗资源有限或需要频繁随访的地区。后续研究应着重验证方案的长期安全性及成本效益，推动基于循证医学的个体化治疗模式发展。