适合接受聚焦治疗的理想候选者的比例：基于FALCON共识声明的一项初步研究

《BJUI Compass》：Incidence of ideal candidates for focal therapy: A scoping study following the FALCON Consensus Statements

前列腺癌聚焦治疗（FT）候选人的MRI和双活检筛选分析显示，约25%的中间风险患者符合FT条件，但结合系统活检后仅5%符合标准。研究强调MRI和靶向+系统活检对确定单侧/前/后侧病变分布的重要性，FALCON共识指南显示双活检可排除52%原符合条件的患者。

　　
该研究针对局部前列腺癌（PCa）患者实施功能性治疗（FT）的可行性进行了系统性评估。研究团队通过分析2018年至2024年间1342例经MRI引导的经会阴（TP）前列腺穿刺活检确诊的局限性PCa患者数据，揭示了当前FT治疗标准的实际应用场景和挑战。

在纳入标准方面，研究聚焦于PI-RADS评分3-5且通过TP穿刺活检确诊的中危PCa（GG2-3）患者。数据采集覆盖美国西北大学医疗系统内的11家医疗机构，特别强调MRI与穿刺活检的时空匹配性，要求穿刺前6个月内完成高质量MRI检查。研究排除了存在外周区浸润、远处转移或MRI图像质量不足的患者。

核心发现显示，尽管66.2%的初筛患者属于中危范畴，但仅37%符合FALCON共识的广义FT标准（包括单侧优势或前后区优势病变）。当引入更严格的解剖定位标准后，合格率骤降至21.1%。值得注意的是，仅4.5%的患者达到"理想FT候选人"标准——即单侧前区优势且无对侧病变的真性单侧病变。研究同时发现，单纯依赖靶向穿刺活检误判为FT候选者的比例高达52%，这凸显了系统穿刺的必要性。

在解剖定位分析中，前列腺后区病变占比最高（34.6%），但受限于神经血管束保护需求，实际适合FT治疗的仅有24.4%的真性后区病变。前区病变虽然占比仅15%，但其中真性前区病变（11%）是功能性治疗的最佳候选区域。研究特别指出，当出现前后区混合优势病变时（占25.1%），其临床决策复杂性显著增加。

方法学上，研究创新性地将MRI影像的三维定位与穿刺活检的二维样本进行空间对应。通过建立前-后-侧方位的穿刺坐标系统，结合影像中的DWI序列和ADC值分析，实现了病变的精准定位。在统计学处理上，采用分层多因素回归模型，重点控制了PSA密度（0.13 ng/mL/cm）、前列腺体积（42 cm3）和种族因素（白人占69.6%）的影响。

讨论部分深入分析了当前FT治疗标准的局限性。研究发现，单纯基于MRI可见性（PI-RADS3-5）和靶向穿刺结果（GG2-3）的筛选机制存在显著漏洞：约50%的经靶向穿刺确认的FT候选者在系统穿刺中发现了新病灶。这直接导致研究最终确定的FT候选者比例（7.9%）显著低于文献报道的15%-25%。研究团队特别指出，当前FALCON共识在处理"假单侧"病变（即影像显示单灶，但系统穿刺发现对侧微小病灶）时存在标准模糊问题，建议未来研究建立更精确的影像-病理对应模型。

在技术实施层面，研究验证了TP穿刺在FT评估中的优势。经会阴路径的穿刺方案可将前区病变检出率提升至91.5%，同时将后区穿刺深度误差控制在±0.3 cm以内。对比传统经直肠穿刺，TP路径在神经保留评估方面具有显著优势（p<0.001），这为功能性治疗提供了更精准的解剖学基础。

研究还揭示了当前FT实施中的关键矛盾：影像学显示的局限性病变（GG2-3）与穿刺病理结果存在显著差异。数据显示，PI-RADS4病变中仅有32.5%达到GG2-3的穿刺标准，而PI-RADS5病变中该比例更低至18.6%。这提示需要建立更完善的影像-病理转化标准，特别是对于PI-RADS5但GG1的异常病例（占总样本的5.4%）。

未来研究方向建议从三个维度突破：首先，开发基于深度学习的影像-病理匹配系统，通过AI模型实现DWI-MRI与穿刺样本的自动对应；其次，建立多中心标准化数据库，纳入PSMA-PET/CT影像特征（当前研究未覆盖）；最后，设计前瞻性临床试验验证当前筛选标准的临床适用性，特别是针对真性单侧前区病变（仅占4.5%）的功能保留效果。

该研究对临床实践具有重要指导意义。建议医疗机构建立"三级筛选"机制：初级通过MRI和靶向穿刺排除禁忌证；二级通过系统穿刺验证病变范围；三级通过功能成像（如MRI动态增强）评估神经血管束状态。同时，需注意当前研究未纳入PSA>10 ng/mL的高危患者，这部分人群的FT适用性仍需进一步验证。

研究局限主要集中于回顾性设计（未进行病理全片复核）和样本来源单一（69.6%为白人）。后续研究应建立包含不同种族（当前样本中黑人仅占15.6%）、不同前列腺体积（当前样本中前列腺体积中位数42 cm3）的多中心队列，并引入实时导航穿刺技术提高样本获取精准度。此外，对PSMA表达水平与FT疗效的关联性分析尚属空白，建议纳入PSMA PET/CT影像数据完善评估体系。