三级医院中耐微生物血液感染患者的治疗结果：2019年至2023年的回顾性研究

《Journal of Clinical Tuberculosis and Other Mycobacterial Diseases》：Treatment outcomes among patients with mycobacterial blood stream infection in a tertiary hospital:a retrospective study form 2019 to 2023

本研究回顾性分析了2019-2023年深圳第三人民医院41例分枝杆菌血流感染患者的临床特征和预后。结果显示，90.2%患者合并HIV/AIDS，死亡率29.3%。结核分枝杆菌血流感染死亡率（57.1%）显著高于非结核分枝杆菌组（23.5%），但p=0.110未达统计学差异。患者多采用三联以上抗生素治疗，早期诊断和治疗对改善预后至关重要。

　　
近年来，分枝杆菌血流感染（BSI）作为罕见但致命的感染性疾病，逐渐受到临床关注。本研究针对2019至2023年间深圳第三人民医院收治的41例分枝杆菌BSI患者展开分析，发现该类感染与严重免疫缺陷密切相关，并揭示了结核分枝杆菌与耐多药分枝杆菌（NTM）在临床表现和预后方面的差异。

研究显示，90.2%的确诊患者为HIV/AIDS合并症患者，CD4计数中位数为9.5个/μL，显著低于临床安全阈值。在病原学分布上，NTM占比达82.9%（34例），主要涉及分枝杆菌 avium complex（43.9%），而结核分枝杆菌仅占17.1%（7例）。值得注意的是，尽管NTM占比更高，但结核相关BSI患者的死亡率（57.1%）显著高于NTM组（23.5%），尽管统计学差异未达显著水平（p=0.110）。死亡病例中，83.3%存在HIV合并感染，且半数以上在入院30天内死亡。

治疗方面存在显著差异：NTM组中50%采用单一治疗方案，而结核组78.6%接受四重抗生素联合治疗。尽管死亡率差异未达统计显著性，但Kaplan-Meier生存曲线显示结核组生存曲线持续低于NTM组，提示存在潜在预后差异。值得注意的是，30天内的死亡率差异在统计学上虽不显著（p=0.408），但结核组死亡率仍为NTM组的4.8倍。

研究创新性体现在首次系统分析中国南部地区HIV相关分枝杆菌BSI的临床特征。数据显示，超过70%患者接受三联或四联抗生素治疗，其中结核组四重用药比例高达57.1%。这种治疗差异可能与耐药性特征相关，但研究未检测具体药敏结果，可能影响治疗建议的制定。

在诊断方面，研究揭示了当前临床检测体系的不足：平均9天（IQR8-13）的细菌培养周期难以满足重症患者救治需求。尽管文献已证实多重采血（>9ml）和基因Xpert Ultra等分子检测技术可提升诊断效率，但本研究病例均未进行分子检测，这既为技术改进提供方向，也暴露出现有诊断流程的短板。

讨论部分重点指出三个关键发现：其一，NTM感染呈现地域特征，43.9%为avium complex，可能与华南地区特殊环境中的菌群分布有关；其二，HIV合并感染显著提升死亡率风险，但具体免疫抑制阈值尚未明确；其三，治疗反应与抗生素组合存在关联，结核组更倾向使用四联疗法，而NTM组对三联方案耐受性更好。

研究局限性包括单中心回顾性设计（样本量n=41）和未进行病原体分子分型，这可能导致对NTM亚种（如abscessus group）的进一步分析受限。此外，未建立标准化诊断流程和治疗方案对照试验，可能影响结论的推广性。

本研究的临床启示在于：对于CD4<50的HIV患者出现不明原因发热或中性粒细胞减少，应常规进行血样分枝杆菌检测；对于已确诊患者，结核组建议采用四联治疗（如异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），而NTM组可优先考虑三联方案（如阿米卡星+利福平+氟喹诺酮类）。值得注意的是，本研究发现NTM感染中avium complex占比最高（43.9%），这与东南亚地区NTM流行病学特征相符，提示当地医院应加强avium complex的检测能力。

在流行病学层面，研究确认了HIV患者作为分枝杆菌BSI的主要高危人群（占比90.2%），且CD4计数<50是独立风险因素。对于接受透析或长期静脉通路的非HIV患者，NTM血流感染占比达82.9%，提示需加强导管相关感染防控。值得注意的是，有1例非HIV患者存在抗IFN-γ免疫缺陷综合征，其NTM感染死亡率为57.1%，提示新型免疫缺陷疾病与分枝杆菌感染的相关性值得深入探讨。

该研究为改善分枝杆菌BSI诊疗提供了新视角：建议建立包含GeneXpert Ultra、16S rRNA测序和多重PCR联检的快速诊断流程，将确诊时间从平均9天缩短至24小时内。在治疗策略上，应根据病原体类型和耐药谱动态调整方案，结核组建议初始四联治疗，NTM组可尝试延长疗程的三联方案。此外，研究提示CD4计数与死亡率存在非线性关系，需建立基于免疫状态的分层治疗指南。

未来研究方向应聚焦于：1）开发适用于血液样本的快速分子检测技术；2）建立分枝杆菌BSI的分层诊疗体系；3）探索CD4<50患者中NTM感染与结核感染的免疫调控机制差异。这些研究突破将有助于降低该类感染的全球年死亡率（当前估计为18.2/100万），特别是在HIV高负担地区。