综述：重症监护病房（ICU）中的肾病：早期识别及改善预后的体外治疗策略

《Journal of Intensive Medicine》：Cast nephropathy in the ICU: Early recognition and extracorporeal strategies to improve outcomes

铸型性急性肾损伤（AKI）由多种病理因素引起，包括多发性骨髓瘤的轻链、横纹肌溶解症的肌红蛋白、胆汁淤积症的胆红素及溶血相关的血红蛋白。传统指标（如肌酐）延迟反映损伤，新型生物标志物（NGAL、cystatin C、[TIMP-2]·[IGFBP7]）可早期预警。体外治疗需结合病因，如高 cutoff 膜（HCO）清除轻链，中 cutoff 膜（MCO）平衡效率与安全性，吸附技术（如Cytosorb?）处理胆红素。整合AI诊断工具与靶向治疗可优化管理，但需更多前瞻性研究验证长期效果。

　　
本文针对铸型性急性肾损伤（AKI）的病理机制、诊断策略及体外治疗手段进行了系统综述。研究显示，当循环中的毒性蛋白或色素颗粒（如游离轻链、肌红蛋白、胆红素等）在肾小管内沉淀形成管型时，会引发以肾小管阻塞和氧化应激为特征的AKI。此类损伤早期难以通过传统指标（如肌酐升高）发现，而新型生物标志物（如NGAL、胱抑素C）的引入为早期预警提供了可能。

针对不同病因的体外治疗策略具有显著差异：在多发性骨髓瘤（MM）相关病例中，高截留（HCO）膜因可快速清除大分子FLCs（如κ-FLC 24kDa）被推荐用于急性期治疗，但需警惕白蛋白流失问题；中截留（MCO）膜和聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）吸附膜则更适合慢性期或化疗后维持治疗。随机对照试验显示，HCO联合化疗可提高60天肾功能恢复率，但长期生存获益尚不明确。MCO膜因在清除FLCs的同时最大限度保留白蛋白，成为近年研究热点。

在横纹肌溶解症治疗中，连续性肾脏替代治疗（CRRT）是核心手段。研究证实，使用高通量膜滤器的CRRT可清除肌红蛋白并维持血流动力学稳定，但清除效率受滤器孔径、血液浓缩程度及酸碱平衡调控。新型高截留膜和吸附技术（如Cytosorb?）展现出更好的红素清除能力，特别是在合并高钾血症等电解质紊乱时。临床决策需结合McMahon评分系统，对中高危患者及时启动CRRT。

血管内溶血引发的AKI需关注血红蛋白的氧化损伤效应。现有证据表明，结合直接抗凝治疗的CRRT在清除游离血红蛋白（Hb）方面效果显著，但对Hb-白蛋白复合物的清除仍有限。新型吸附装置（如MARS系统）通过选择性清除复合物，可改善溶血相关肾损伤的预后，但其临床应用仍受限于设备复杂性和成本因素。

严重胆汁淤积症中，胆红素与白蛋白形成的复合物（分子量达67-69kDa）难以通过常规透析清除。人工肝支持系统（ECLS）通过多级吸附技术（如MARS、PROMETHEUS）可有效截留这些大分子毒素。最新研究显示，Cytosorb?树脂吸附装置可使胆红素水平在2小时内下降40%，同时调节炎症因子水平，但需警惕血浆置换导致的凝血功能障碍。

生物标志物在早期诊断和疗效评估中发挥关键作用。NGAL作为肾小管特异性标志物，可在肌红蛋白尿出现前6小时升高，对早期干预具有指导意义。而[TIMP-2][IGFBP7]生物标志物联合检测，可区分肾前性与真性AKI，其诊断敏感度达85%。在治疗监测方面，持续动态监测这些生物标志物可指导治疗时机的调整，例如在FLCs水平>500mg/L时启动HCO透析。

技术实施层面需注意多模态治疗整合。例如，在MM病例中，建议采用阶梯式膜技术：急性期使用HCO膜快速清除高浓度FLCs，待化疗控制病情后转为MCO或PMMA膜维持治疗。对于合并肝功能障碍的病例，推荐MARS系统与CRRT联用，既能清除肝毒素又可维持肾血流动力学稳定。抗凝策略的选择需根据膜技术特性调整，如MCO膜建议使用肝素抗凝，而吸附装置（Cytosorb?）可优先采用局部抗凝。

临床实践需建立标准化决策流程：首先通过生物标志物（如NGAL>300ng/mL提示早期损伤）和影像学（如超声显示肾实质回声增强）快速诊断，再根据病因选择特异性清除技术。对于FLCs相关AKI，建议将化疗与HCO透析联合使用，并密切监测白蛋白水平（维持>30g/L）。在溶血病例中，推荐CRRT与血液吸附串联治疗，同时使用凝血酶原时间动态监测调整抗凝方案。

未来发展方向应着重于个体化治疗模型的建立。研究团队提出，通过整合机器学习算法（如随机森林模型）分析生物标志物动态变化与膜技术清除效率的关联，可优化治疗参数。例如，基于实时监测的FLCs浓度自动调整HCO膜的通透性，或根据肌红蛋白清除曲线动态切换吸附剂类型。此外，3D生物打印肾小管模型在研发新型靶向清除装置方面显示出潜力，有望在2025年后进入临床试验阶段。

该综述特别强调循证医学的实践意义：在MM患者中，使用MCO膜联合硼替佐米化疗可使1年肾存活率提升至82%；而在横纹肌溶解症中，CRRT联合吸附技术可将60天死亡率从23%降至14%。这些数据为临床指南更新提供了依据，例如将HCO透析的适应证扩展至FLCs>600mg/L的亚急性期患者。

最后，研究指出当前存在三大知识缺口：首先，缺乏统一的疗效评估标准，现有研究多采用个案报告或小样本队列；其次，膜技术清除效率与临床预后的因果关系尚未明确；第三，生物标志物组合检测的敏感度和特异性仍需大样本验证。因此，建议未来开展多中心前瞻性研究，重点考察不同膜技术对FLCs清除率（目标>80%）和肾小管修复（如eGFR恢复率）的影响差异，为制定精准治疗策略提供数据支撑。