法国COVID-19重症结局的社会不平等动态：基于全国住院数据的五年疫情波次分析

《Communications Medicine》：Dynamics of social inequalities in severe COVID-19 outcomes in metropolitan France from 2020 to 2022

本研究针对COVID-19疫情期间法国医疗路径中社会不平等动态证据不足的问题，通过分析2020-2022年五波疫情中地区社会剥夺程度与住院、ICU入住及院内死亡的关系，发现感染人群中重症结局的社会梯度持续扩大（如最贫困地区住院风险IRR从1.43升至1.60）。研究强调结构性因素（如合并症负担、职业暴露）是驱动健康不平等的关键，为制定公平的公共卫生政策提供了实证依据。

　　

当COVID-19疫情席卷全球时，它如同一面放大镜，暴露并加剧了各国长期存在的社会健康不平等现象。在法国这样的发达国家，尽管拥有全民医疗保障体系，但疫情是否对不同社会经济群体造成了差异化冲击？这一问题在疫情初期缺乏系统性的全国数据支持。现有研究多聚焦于单一疫情波次或局部地区，难以揭示社会不平等随疫情演变、病毒变异及防控政策调整而产生的动态变化。更关键的是，疫苗接种作为核心防控手段，其普及是否真正缩小了不同阶层间的健康差距，仍是悬而未决的公共卫生议题。

为此，由法国公共卫生署（Santé Publique France）的Sabira Smaili领衔的研究团队，在《Communications Medicine》上发表了题为“Dynamics of social inequalities in severe COVID-19 outcomes in metropolitan France from 2020 to 2022”的论文。研究团队利用法国国家住院监测数据库（SI-VIC）中2020年7月至2022年8月间的近60万条住院记录，深入剖析了五波疫情（第2波至第6波）中，地区社会剥夺程度与COVID-19重症结局（住院、入住重症监护室ICU、院内死亡）之间的关联。

关键研究方法概览

研究采用了两种参照人群进行分析：法国全国人口（基于2020年人口普查数据）和每周核酸检测阳性人群（来自SI-DEP数据库）。社会剥夺程度通过欧洲剥夺指数（European Deprivation Index, EDI）的地区五分位数（Q1为最富裕地区，Q5为最贫困地区）来衡量。核心分析工具为时空贝叶斯泊松回归模型，该模型能同时控制空间依赖性和时间动态，估算出以Q1为参照，其他四分位数的发病率比率（Incidence Rate Ratio, IRR）及其95%可信区间（CrI）。此外，研究还尝试调整疫苗接种率（按年龄段和性别标准化），以评估疫苗接种在EDI与重症结局关系中的潜在中介作用。

研究结果

1. 描述性统计揭示人群特征

在研究纳入的498,864例住院患者中，约三分之二年龄在60岁及以上，男性占住院人数的52%，但在ICU入院和院内死亡中比例更高（分别为64%和58%）。尤为值得注意的是，来自最贫困地区（Q5）的患者占据了总住院人数的39%、ICU入院的42%以及院内死亡的37%，提示资源分配可能存在不均。

2. 一般人群中的社会梯度先升后降

当以法国全国人口为分母计算标准化发病率时，研究发现所有三种重症结局均存在明显的社会梯度：即地区越贫困，年龄性别标准化后的住院率、ICU入住率和死亡率越高。这种不平等性在前几波疫情中呈现加剧趋势，例如，Q5地区的住院IRR从第2波的1.64上升至第4波的2.17。然而，从第5波（奥密克戎变异株主导时期）开始，这种梯度出现下降，到第6波时，Q5的住院IRR降至1.33。ICU入住和院内死亡的风险变化模式与此相似。

3. 感染人群中的社会梯度持续扩大

当分析局限于核酸检测阳性的人群时，社会梯度依然存在，且呈现出不同的时间动态。与Q1地区相比，Q5地区感染者的住院风险IRR从第2波的1.43上升至第6波的1.60；ICU入住风险IRR从1.57升至1.72；院内死亡风险IRR从1.35显著升至1.70。这表明，一旦感染，社会经济劣势群体的病情发展为重症乃至死亡的风险在疫情后期不降反升。

4. 疫苗接种调整后梯度依然稳固

研究进一步将按市政区层级计算的标准化疫苗接种率作为协变量纳入模型后发现，调整疫苗接种率后，EDI与三种重症结局之间的关联强度并未发生实质性改变。无论是以一般人群还是感染人群为参照，最贫困地区（Q5）相对于最富裕地区（Q1）的超额风险在所有波次中依然显著存在。

结论与讨论

这项覆盖法国本土五年疫情波次的大规模研究清晰地表明，COVID-19重症结局存在持续且演变着的社会经济梯度。居住在贫困地区的人群面临更高的住院、入住ICU和死亡风险。值得注意的是，这种不平等在一般人群和感染人群中的动态有所不同：在一般人群中，不平等程度在第5波后有所下降，可能反映了自然感染免疫和疫苗接种达到一定覆盖率后的群体保护效应；然而，在已感染人群中，不平等却持续加剧，尤其在疫苗广泛接种后依然如此。

讨论部分指出，这种社会梯度可由多重结构性因素解释。社会经济弱势群体往往从事无法远程办公的基本保障职业，增加了暴露风险；居住条件拥挤，不利于物理隔离；合并症（如糖尿病、高血压）负担更重；在医疗资源获取上面临更多障碍（如补充医疗保险缺失、交通不便、健康素养不足等）。尽管法国政府推行了分阶段疫苗接种，但研究引用全国流行病学调查EpiCov的数据指出，低收入、低教育水平和非欧洲移民群体的疫苗接种率较低。

调整疫苗接种率后梯度依然存在，可能意味着疫苗接种的不平等并非驱动重症结局不平等的唯一或主要途径，也可能与疫苗接种数据仅在市政区层面可用，未能精确捕捉个体或更小地理单元层面的差异有关。第4波后感染人群中不平等的加剧，可能与2021年10月起对未接种者不再报销非处方检测费用等政策，进一步限制了弱势群体的检测机会有关。

本研究的主要优势在于使用了全国性 exhaust 住院数据，并创新性地采用双参照人群深入剖析了不平等的动态。局限性包括：可能低估真实感染人数；使用地区层面而非个体层面的社会经济指标；无法区分“因COVID-19住院”和“住院期间偶然检测阳性”的病例；未纳入院外死亡数据；以及排除了海外领土数据和部分因IRIS代码缺失的住院病例。

综上所述，该研究强有力地证明，即使在疫苗接种时代，结构性社会因素仍是驱动健康不平等的关键。这要求未来的公共卫生政策，无论是应对大流行还是常规健康管理，都必须超越“一刀切”的模式，整合公平性视角，采取针对弱势群体的定制化策略，例如在贫困社区推广健康调解员制度，解决医疗可及性、疫苗犹豫等深层问题，并最终通过全社会努力应对健康的社会决定因素，才能有效缩小健康差距。研究也为改进传染病计算模型提供了方向，呼吁在模型中纳入社会行为因素，以更准确地模拟疾病传播和严重程度的不平等分布。