MRI-荧光透视引导下的微波消融治疗小型膈下及心包周围肝肿瘤的安全性和有效性

《Surgical Oncology Insight》：Safety and efficacy of MRI-fluoroscopic guided microwave ablation of small subdiaphragmatic and pericardial liver tumors

磁共振引导微波消融治疗小下叶及心包肝恶性肿瘤的安全性和有效性。回顾性分析23例患者25个病灶（平均13.1mm，距膈肌3.1mm），总并发症率33.3%（主要为疼痛、发热），技术成功率100%，局部无进展生存期32.5个月，非目标进展率60.9%。研究证实该技术可安全治疗邻近膈肌及心脏的小肝癌及转移癌，避免开胸手术风险。

　　
本研究针对磁共振引导微波消融（MRgMWA）在治疗靠近膈肌或心包膜的小型肝恶性肿瘤（HM）的安全性和有效性展开评估。研究团队通过单中心回顾性分析，纳入2017年2月至2025年5月期间接受治疗的23名患者（共25个病灶），涵盖肝细胞癌（HCC）、胆管细胞癌（CCC）及转移性肿瘤（包括结肠癌、乳腺癌和肉瘤）。患者年龄中位数为64.8岁，男性占比65.2%，所有病例均位于肝脏下段（20例）或心包膜附近（5例），病灶最大径为13.1毫米，与膈肌的最小距离为3.1毫米。

研究首先通过多学科会诊筛选出适合MRgMWA治疗的患者，主要纳入标准为：病灶≤2厘米且≤1厘米靠近膈肌或心包膜；影像学（CT或超声）难以清晰显示；无MRI禁忌症。排除标准包括大肿瘤、严重凝血功能障碍或预期生存期不足6个月的患者。最终纳入的25个病灶中，HCC占68.0%（17例），转移性肿瘤占28.0%（7例），CCC占4.0%（1例）。病灶主要分布在肝VIII段（60.0%）和肝II段（8.0%），距离膈肌≤5毫米的占80.0%。

在技术实施方面，所有操作均在1.5T MRI设备下进行，采用直径14-16毫米的专用天线，通过实时MR fluoroscopy（刷新率约420毫秒/帧）进行引导。消融能量参数设定为108.6±10.1瓦，单次消融时长12.7±7.5分钟，总手术时间2小时14分钟±51分钟。技术有效性达100%，所有消融区域在术后即时影像学评估中显示完全坏死，且长期随访中未发现局部残留或复发（LTP/LTR均为0%）。

安全性评估采用CIRSE标准，结果显示33.3%的病例出现并发症，但均为Ⅰ-Ⅲ级可逆性事件。具体包括：3例（12.5%）腹痛（1例Ⅱ级，1例Ⅲ级）、2例（8.3%）发热（1例Ⅲ级）、1例（4.2%）血肿、1例（4.2%）胆汁瘤和1例（4.2%）胆囊反应性炎症。所有并发症均通过药物或抗生素治疗 resolved，未出现气胸、肺出血、气 embolism或膈肌疝等严重并发症。值得注意的是，尽管5例心包膜附近病灶距离心脏仅4.8毫米，但术中及术后均未监测到心律失常或心包积液。

在肿瘤控制方面，尽管技术有效性达100%，但60.9%的病例在13.6±10.8个月时出现非目标病灶进展（NTP）。其中1例出现软组织转移灶，可能与消融针道未完全处理有关。整体生存数据显示3例死亡（7、32、48个月），1例接受肝移植（10个月），其余患者随访超过2年。

研究创新性体现在首次系统评估MRgMWA在肝膈肌和心包膜邻近区域的适用性。通过实时多平面MRI成像，成功规避了传统CT引导消融所需的胸膜切开术式，降低了肺损伤风险（传统方法气胸发生率约4-12%）。此外，磁共振的软组织分辨率（空间分辨率2.1×2.1毫米）显著优于CT和超声，特别是在评估针道周围组织坏死及小病灶定位方面具有优势。

临床意义方面，该技术为无法手术切除的邻近膈肌的肝肿瘤提供了新选择。研究证实，在严格筛选适应证（病灶≤2厘米且≤1厘米靠近膈肌/心包膜）的前提下，MRgMWA可实现局部完全坏死，且与现有RFA相比并发症更低（本研究并发症率33.3%，低于RFA的40-50%）。特别是在心包膜附近消融时，通过膈肌隔离作用避免了直接心肌接触，这为微波消融提供了新的安全边界（传统射频消融因热沉效应需保持≥1厘米安全距离）。

研究局限性包括样本量较小（n=23）、随访时间不统一（最短2个月，最长98个月）、心包膜病例仅5例。此外，未设置对照组（如手术或CT引导消融）进行直接比较，可能影响结论的普适性。建议未来研究应扩大样本量，特别是增加心包膜附近病灶比例，并开展多中心前瞻性对照试验。

该研究为MRgMWA的临床应用提供了重要依据，特别在以下方面具有指导意义：1）明确了肝下段和心包膜邻近病灶的安全治疗范围（≤1厘米）；2）证实了实时MRI引导在避免膈肌切开和减少并发症方面的优势；3）提出了针对≤2厘米病灶的消融参数优化方案（能量108.6±10.1瓦，单次消融≤30分钟）。这些发现可能改变临床决策，推动将MRgMWA作为这类特殊部位肝肿瘤的首选治疗手段。

当前挑战在于如何平衡精准治疗与长期疗效。尽管局部控制率达100%，但60.9%的非目标进展提示需加强全身治疗（本研究中化疗、二次消融、手术及放疗占比达87.5%）。建议后续研究应结合肿瘤生物学特征（如血供、分子分型）进行分层分析，并探索联合免疫治疗的潜力。此外，开发更紧凑的MRI-MWA一体化设备（缩短导线长度10-15厘米）可能进一步提升消融效率，这已被部分企业纳入研发计划。

该成果已获得德国哈诺威医学院伦理委员会（编号3227-2016）批准，研究资金来自德国教研部的Forschungscampus STIMULATE项目（编号13GW0473B）。相关影像学证据（图2、图3）展示了从术前规划到术后随访的全过程，特别在图3中清晰展示了心包膜附近消融的实时定位与消融范围，为临床操作提供了可视化参考。这些影像资料已被纳入欧洲介入放射学会（CIRSE）的培训课程，成为MRgMWA标准化操作流程的重要教学案例。