政策引领健康改革：中国三明医改中的政府主导作用研究

《Health Economics, Policy and Law》：Steering health reform through policy stewardship: experience from Sanming, China

为解决健康政策改革常因设计缺陷、执行差距和政治障碍而失败的问题，研究人员开展了关于政府主导在健康改革中作用的研究，以中国三明市为案例。研究得出强有力的政府主导能通过六大核心功能（战略规划、制度协同、工具设计、伙伴关系、问责强化、学习促进）成功控制成本、改善服务并提升健康结果，为全球健康治理提供了可推广框架。

　　

全球公共卫生政策领域，有效医疗政策的追求始终占据核心地位，这源于不完善医疗体系带来的重大经济和政治影响。尽管改善人口健康、满足公众期望、提供疾病财务保护等基本目标具有普适性，但其实现往往困难重重。改造医疗系统的宏伟抱负，常因政策设计缺陷、执行不力以及利益相关者反对而搁浅。健康改革是一个漫长且 inherently 复杂的过程，易受逆转、政策漂移和治理失败的影响。然而，一些国家如泰国和新加坡，在特定改革领域取得了显著成功，以相对较低的成本实现了改善的健康结果。这些成功案例引发了对区分有效改革与失败改革的关键因素的深入探讨。

在此背景下，发表于《Health Economics, Policy and Law》的这篇研究论文提出了一个核心论点：积极的政府主导是健康政策成功的关键因素。文章认为，强有力的政府主导，通过整合政治、分析和操作组件，使政府能够制定适合具体情境的政策，建立支持联盟，并适应不断变化的环境。为了阐明积极主导的运作机制，该研究深入剖析了中国三明市的医疗改革案例。尽管面临相对紧张的经济和制度条件，三明市自2011年起启动了雄心勃勃的改革，旨在控制成本、提高医疗质量并重新配置医疗资源。通过强有力的政府主导，三明在实现更好的健康结果方面取得了显著成效。

为开展此项研究，作者采用了定性案例研究法，并以一个包含六大核心主导功能的分析框架为指导：战略规划、制度协同、政策工具设计、伙伴关系管理、问责强化以及学习促进。为确保方法严谨性，研究采用了三角验证法，结合了文档分析和原始数据收集。文档分析包括对已发表研究、政策文件和政府报告的系统性回顾。原始数据收集则通过2024年4月进行的半结构化访谈完成，共访谈了26位直接参与三明医改的利益相关者，包括政府高级官员、县级医院管理者、医生以及乡镇和村级医疗机构的医护人员。数据分析遵循提取、综合和解释的迭代过程，将访谈转录文本置于六功能主导框架下进行分析，以理解这些功能如何相互作用塑造改革成功。

5.1. 制定战略政策方向

三明改革始于对战略政策方向的清晰阐述，其目标是推动本地医疗系统从碎片化、以服务量驱动的模式，转向优先考虑效率、公平和长期人口健康的模式。这一愿景分三个相互关联的阶段演进：第一阶段聚焦药品价格改革，消除以营利为导向的处方行为；第二阶段综合改革公立医院并加强初级卫生保健；第三阶段则转向构建以“健康为中心”的医疗系统。这种分阶段方法允许适应性政策制定，并逐步巩固政治和公众支持。

5.2. 使系统结构与目标保持一致

为将战略愿景转化为行动，政府重组了制度安排以促进政策协调和执行监督。核心举措是2012年成立了专门的医改领导小组，汇集了管理医疗保险的多个部门。该高级别机构实现了简化的政策制定，减少了官僚碎片化，并集中了对改革成果的责任制。此外，县级医疗共同体（医疗 conglomerate）的垂直整合促进了不同级别服务提供者之间的整合与利益趋同。

5.3. 选择合适的政策工具

三明改革还引入了新的政策工具来引导医疗系统绩效。一项核心内容是将按项目付费转向按疾病诊断相关分组（DRGs）支付和总额预算相结合的模式。在这种系统下，地方医保局每年将按人头计算的医保资金分配给县级医疗共同体，允许其保留结余同时承担赤字责任。这种战略性购买方式激励每个共同体更有效地分配资源。研究也指出了该方法的成功依赖于县级医院管理者的管理技能和战略远见，且其财务平衡易受外部政策干扰。

5.4. 建立和维持伙伴关系

三明医改的成功依赖于审慎和战略性的联盟建设。改革采用了垂直整合与横向伙伴关系结构相结合的双重方法。垂直方向上，建立了整合县、乡、村三级机构的医疗共同体。水平方向上，创新的服务购买机制弥合了预防性护理与治疗性护理之间的鸿沟。尽管存在决策相对集中的批评，但不断协商的伙伴关系维护了复杂系统变革的势头。

5.5. 确保问责制和透明度

促进问责制和透明度是三明改革主导的另一个关键方面。政府引入了将医院院长薪酬与医院效率和质量指标挂钩的绩效管理系统。同时，政府开始通过在线门户发布医院级绩效数据，结合了自上而下和自下而上的问责渠道，激励了对改革目标的响应。

5.6. 生成情报

三明政府在整个改革过程中优先考虑持续学习和适应。领导小组建立了健全的监测评估系统，跟踪关键绩效指标并识别执行差距。定期召开评估会议，分享最佳实践。当数据揭示意外后果时，政府和医院迅速调整政策以减轻负面影响，体现了敏捷的、数据驱动的治理方式。

综上所述，本研究通过三明案例表明，跨越六大核心功能的积极政府主导——战略规划、制度重组、工具校准、联盟建设、问责强化和适应性学习——对医疗改革成功至关重要。三明的改革通过整合的积极主导取得成功：清晰的战略愿景通过制度重组得以操作化，校准的政策工具提供了行为改变杠杆，跨层级和部门的联盟建设创造了维持动力的联盟，结合自上而下监督和自下而上透明度的问责系统确保了目标一致性，而持续学习则实现了适应性完善。这些组成部分形成了一个自我强化的循环。

三明经验虽然植根于中国独特的政治制度背景，但其核心主导功能提供了一个可推广的框架，用于评估和加强其他环境下的改革进程。该框架的适用性取决于如何使核心功能适应不同的治理架构。对于面临市场主导或网络化治理局限性的医疗系统，积极的政府主导提供了一种可行的替代方案。研究指出，可持续的改革需要整合所有六项功能，而不仅仅是政府参与。该框架超越了特定情境，识别出基本的治理能力，为识别差距和设计干预措施提供了诊断工具。这种协调的治理方法可扩展至教育、社会保护等其他需要多层级协调的复杂领域。该研究为全球健康改革话语提供了及时贡献，强调了积极主导在构建具有韧性和公平的医疗系统中的核心作用。