基于行政登记数据揭示精神障碍患者预期寿命差距扩大的流行病学洞察

《BJPsych Open》：What can administrative registers tell us about the widening in life expectancy gap in people with mental disorders?

本刊推荐：针对精神障碍患者过早死亡这一严峻公共卫生问题，Fleetwood等人利用苏格兰行政登记数据开展了关于严重精神疾病（SMI）患者预期寿命差距的时间趋势研究。结果表明，精神分裂症和双相情感障碍患者的预期寿命差距在过去20年间进一步扩大，此研究为评估和规划医疗服务和理解基于登记数据的流行病学方法提供了关键证据。

　　

在当代医学与公共卫生领域，精神障碍患者的过早死亡问题日益引发关注。大量坚实证据表明，患有精神障碍的个体相较于普通人群，其预期寿命显著缩短，这种差异主要是由自然原因（即疾病和医疗状况导致的死亡）驱动的，即使在考虑了社会经济地位因素后依然存在。然而，一个更为令人担忧的趋势是，这种预期寿命的差距并非一成不变，对于某些特定精神障碍，差距甚至在持续扩大。理解这种差距的动态变化，对于评估医疗服务的有效性、制定针对性的干预策略至关重要。在此背景下，利用覆盖全人口的行政登记数据进行研究，为揭示这一问题提供了独特而强大的视角。近期发表在《BJPsych Open》上的一项由Fleetwood及其同事进行的研究，正是利用苏格兰的行政登记数据，深入探讨了严重精神疾病患者预期寿命差距的演变，引发了学界对相关研究方法与公共卫生意义的深入思考。

为了系统评估精神障碍患者预期寿命差距的时间趋势，Fleetwood等人的研究主要依托于苏格兰的行政登记系统这一关键数据资源。该研究采用了基于队列的设计，利用行政登记数据识别被诊断为严重精神疾病（包括精神分裂症、双相情感障碍和抑郁症）的个体，并与一般人群进行比较。核心分析技术是应用生命年损失法来估算预期寿命差距，该方法考虑了观察到的诊断年龄分布，从而提供了比以往使用固定诊断年龄（通常为15岁）的研究更合理的估计。研究覆盖了2000年至2019年期间的数据，并比较了不同时间段（2000-2002, 2017-2019）的差距变化。此外，研究不仅包含了在随访期间新诊断的发病病例，也包含了在随访开始前已确诊的患病病例，并对死亡原因进行了自然原因与外部原因（如自杀、事故、他杀）的区分。

研究结果

严重精神疾病患者的预期寿命差距及其变化

研究结果显示，与普通人群相比，精神分裂症患者的预期寿命存在显著缩短。更令人担忧的是，在过去的几十年里，这种预期寿命差距进一步扩大。具体而言，对于男性精神分裂症患者，预期寿命差距（以损失的超额生命年表示）从2000-2002年间的9.4年增加到了2017-2019年间的11.8年；女性患者则从8.2年增加至11.1年。关于双相情感障碍的研究结果也显示出类似的模式，尽管受到更多不确定性的影响——男性损失的超额生命年从6.0年增加到7.1年，女性从5.4年增加到6.5年。抑郁症患者虽然也表现出预期寿命的显著减少，但其差距随时间推移大致保持稳定（男性损失的超额生命年从7.5年变为7.8年，女性从6.6年变为6.5年）。

死亡原因构成的趋势分析

研究进一步揭示了死亡原因的变化趋势。在苏格兰的数据中，出现了与丹麦先前研究相反的模式。苏格兰的结果显示，自然原因导致的死亡有所减少，而外部原因导致的死亡有小幅增加。尽管自然原因死亡的趋势暗示了积极的发展，但外部原因死亡的相关发现则令人关切，这提示导致这些结果的因素以及国家间趋势差异的原因需要进一步研究来剖析。

研究方法学层面的探讨与启示

该研究在方法学上做出了重要贡献。首先，它侧重于使用预期寿命这一绝对差异度量（以“年”为单位），便于从公共卫生角度解读结果。然而，生命 expectancy 是一个基于所有不同年龄死亡率的总和度量，因此无法识别出在生命历程中哪些特定时期对预期寿命差距或其变化贡献最大。整合绝对和相对度量（包括特定年龄的死亡率比）有望提供对研究现象更深入的理解。其次，研究所用的生命年损失法考虑了观察到的诊断年龄分布，这比许多先前使用固定诊断年龄的研究产生了更合理的估计。但需要注意的是，考虑到常规护理中疾病发作与诊断之间的延迟，生命年损失法可能导致对真实疾病负担的低估。第三，研究同时包含了患病病例和发病病例。平均而言，精神障碍诊断后的最初几年，过量死亡率更高，这主要是由自杀风险驱动。因此，纳入患病病例（这些病例必须在精神障碍诊断后的初始阶段存活下来）的方法学选择可能对研究结果产生重要影响。如果将分析限制在发病病例，不仅预期寿命差距可能会更加明显，而且这种差距的扩大也可能更大。最后，研究使用的数据覆盖了住院服务，可以认为它持续覆盖了所研究精神障碍的最严重病例。然而，去机构化及相关努力可能促使住院服务越来越集中于更严重的病例。随着时间的推移，病例严重程度的差异可能影响了估计值。如果使用覆盖医疗系统不同部分（初级、门诊和住院服务）的数据，考虑到诊断实践可能存在的随时间变化的趋势，这种现象会更加明显。

结论与意义

Fleetwood及其同事的研究显著增进了我们对精神障碍患者过早死亡的认识。该研究不仅为苏格兰地区严重精神疾病患者的健康状况提供了详实的本土化证据，填补了特定国家高质量证据的空白，更重要的是，它通过分析时间趋势，揭示出对于精神分裂症等特定障碍，预期寿命差距非但没有缩小，反而在持续恶化的严峻现实。这一发现对当前的公共卫生政策和临床实践提出了紧迫的挑战。

该研究引发的关于方法学的深入思考——例如绝对与相对度量指标的整合、发病与患病病例的纳入、数据覆盖范围对结果的影响等——为未来相关研究指明了方向。基于行政登记的数据因其覆盖人群广、数据持续收集等特点，在识别死亡风险最高的社会人口学和临床亚组、评估针对精神障碍患者政策实施后的长期效果等方面具有不可替代的优势。然而，要充分发挥其潜力，必须伴以对数据覆盖范围、质量以及记录诊断有效性的方法学探究。

总之，精神障碍患者所面临的死亡率差距仍然是医学和公共卫生领域的重大挑战。近期提出的“过早消逝”行动框架指出了减少自然和外部原因导致的过早死亡的优先行动领域，包括以整合方式提供身心健康照护、关注预防同时确保有效可及的治疗、以及促进跨结构、社区、关系和个人层面的多因素协同干预。正如本编辑所述，基于行政登记数据的流行病学研究在揭示健康不平等方面已发挥关键作用，但要扭转某些人群中持续扩大的死亡率差距，仍需持续的研究努力、精准的干预策略以及坚定的政治意愿。Fleetwood等人的工作正是这一漫长而艰巨旅程中的重要里程碑。