患者报告结局与用药信心对心血管风险成人医疗利用的预测作用

《Scientific Reports》：Patient-reported outcomes and perceived medication confidence as predictors of healthcare utilization among adults with cardiovascular risk factors

本研究针对可预防性急诊和住院高负担问题，通过横断面调查分析1275名心血管风险成人的患者报告结局(PROs)、用药信心与90天内医疗利用的关系。研究发现用药知识自信度("我清楚所有处方药用途"中立/部分同意者)和整体用药信心("我整体用药信心差"不同意者)与急诊就诊显著相关(P<0.001)；自我报告心脏病、吸烟、高血压>140/90 mmHg、LDL-C>100 mg/dl等临床指标显著增加医疗利用风险。结果提示整合患者报告指标有助于识别高危人群进行针对性干预。

　　

在美国医疗体系中，急诊科(ED)就诊和住院治疗构成了医疗支出的重要部分，分别占医疗总支出的12.5%和33%以上。更令人担忧的是，其中许多入院情况被归类为"门诊护理敏感条件"，意味着通过更好的初级预防和慢性病管理是可以避免的。当前降低再入院率的努力主要集中在改善高危患者获得初级和预防性护理的机会，但这些项目的成功往往取决于患者特定的临床和社会经济因素。因此，医疗政策制定者越来越强调从被动策略转向主动预防方法，加强患者在初级护理中的参与。

在这一背景下，患者报告结局(PROs)——即患者直接提供未经外部解释的健康状态信息——与人口统计学数据一起常规记录在电子健康记录(EHR)中。然而，将PRO与人口统计学因素和患者感知的用药信心相结合，以主动识别有 preventable ED就诊和再入院风险个体的潜力尚未得到充分探索。

基于PRO是心脏病患者再入院的独立预测因子的证据，Arinze Nkemdirim Okere等人假设PRO与人口统计学特征和用药信心共同构成了心血管风险因素门诊患者医疗利用的相关因素。为验证这一假设，研究团队在《Scientific Reports》上发表了题为"Patient-reported outcomes and perceived medication confidence as predictors of healthcare utilization among adults with cardiovascular risk factors"的研究，通过横断面调查收集了类似EHR中记录的患者报告临床数据，旨在检验用药信心、社会人口学因素、临床结局与自我报告的90天内ED就诊和住院频率之间的关系。

研究方法上，该研究于2021年7月3日至2022年12月18日通过Qualtrics平台对居住在美国的成年患者(≥18岁)进行横断面调查，采用便利抽样方法从佛罗里达州、明尼苏达州和加利福尼亚州的"老年护理"组织招募参与者。最终在分发的1495份问卷中，1275份完成并被纳入分析。研究使用经过验证的Okere-Renier调查问卷评估患者的用药信心和感知知识，该工具将药物自我效能分为三个维度：患者对用药的感知知识(一般知识)、对药物相互作用和副作用的感知理解(药物相互作用知识)以及整体感知自信心(信心)。统计分析采用双变量有序概率模型和序数逻辑回归来评估患者报告变量与医疗利用之间的关联，并计算调整后的边际效应(ME)。

患者感知自我效能与90天急诊就诊的关联

研究发现患者报告变量——包括药物知识和感知信心——与ED和医院就诊频率显著相关(P<0.001)。对"我清楚所有处方药用途"持"中立"或"有些同意"态度的受访者更可能报告至少一次ED就诊。特别值得注意的是，对"我整体用药信心差"陈述表示"有些不同意"的个体报告零次ED就诊的概率较低(-0.1086)，而报告一次ED就诊的概率较高(0.0888)。此外，自我报告有吸烟史或心脏病的个体更可能报告较高的ED就诊和住院次数(P<0.001)。

社会人口学特征与医疗利用的关联

种族分析显示，与年轻患者(18-24岁)相比，75岁以上的患者更可能报告零次急诊入院，而报告任何ED入院的可能性较低(P<0.001)。在工作状态方面，与残疾不工作的个体相比，正在寻找工作的个体报告零次ED就诊的概率更高(+0.197)。教育水平方面，与拥有研究生或专业学位的个体相比，拥有高中文凭或GED(-0.162)以及一些高中教育或更少(-0.207)的个体报告零次ED就诊的可能性较低。

患者报告临床结局与医疗利用

与服用1-2种处方药的个体相比，报告在家服用3-5种和6-10种药物的受访者报告零次急诊入院的概率较低(-0.163和-0.223)。服用超过10种非处方药(OTC)的受访者更可能报告一次ED就诊。令人意外的是，自我报告A1C值大于7%与报告零次ED就诊的概率较高相关。吸烟者报告零次ED就诊的概率较低(-0.119)。与报告血压低于130/80相比，报告血压大于140/90同样与报告零次ED就诊的概率较低(-0.165)和报告一次ED就诊的概率较高相关。

患者感知自我效能与90天住院的关联

研究发现两个与整体用药信心相关的项目成为与住院显著相关的因素。对"我整体用药信心已改善"表示"有些不同意"的个体住院概率增加(ME=0.3951)。相反，对"我擅长记住服药"表示"强烈同意"的个体报告一次和两次住院的概率较低。这些发现表明，患者对这些特定问题的回答可能为医疗保健提供者提供有价值的信息，使他们能够确定有针对性的教育干预措施，有效预防未来住院。

社会人口学因素与住院关联

年龄在31-40岁(-0.171)和51-60岁(-0.188)的个体报告零次住院的可能性较低，而报告一次住院的可能性较高。工作状态方面，与残疾不工作的患者相比，退休不工作的受访者更可能报告2次或3次住院。教育水平较低也与报告零次住院的概率较低相关。

临床风险因素与住院关联

与服用1-2种处方药相比，服用6-10种处方药的个体报告1次或2次住院的概率较高。吸烟与报告零次住院的概率降低相关(-0.107)。自我报告A1C值在6.5-7%之间的个体更可能报告零次住院，而A1C>7%的个体更可能报告两次住院。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平在100-130mg/dl的个体报告至少一次住院的概率较高。最重要的是，有心脏病的个体报告零次急诊入院的概率显著降低(-0.466)。

研究结论表明，患者感知的用药信心、吸烟、心血管风险因素和心脏病与90天ED就诊和住院相关。将患者报告结局纳入常规护理可能帮助临床医生识别那些可能受益于针对性干预的个体，以减少可能可预防的入院。特别值得注意的是，心脏病的存在使住院概率增加7.9倍，ED就诊和住院概率增加11倍，强调了心脏病对医疗利用的强烈影响。

这项研究的实践意义在于，许多患者报告指标已经通过EHR或患者门户网站在许多美国医疗系统中常规收集。虽然研究结果未建立因果关系或预测能力，但它们表明这些常规收集的变量可能提供有用信号，用于识别可能受益于针对性干预的患者，以潜在地减少可预防的ED就诊和住院。此外，结果强调了将患者报告信息系统整合到临床工作流程中的价值，特别是与用药信心感知、社会因素和自我报告健康状况相关的措施，可能帮助临床医生更好地为有心血管风险因素的个体量身定制以患者为中心的护理。

研究的优势包括应用了稳健的计量经济学分析，增强了研究结果的可靠性。调查涵盖了美国不同地区的参与者，许多人有心血管风险因素，这种广泛代表性增强了结果的适用性，并提供了有意义的群体水平趋势洞察。然而，研究也存在一些局限性，包括自我报告数据可能受到回忆或社会期望偏倚的影响，横断面设计和便利抽样限制了建立因果关系的能力，90天的回忆期可能低估了慢性或复发性住院情况，以及未测量的混杂因素可能影响观察到的关联。

总体而言，这项研究为患者报告结局、用药信心与医疗利用之间的关联提供了有价值证据，为未来纵向研究探索使用健康系统或诊所EHR提取数据的潜在因果路径奠定了重要基础。研究团队计划在未来的研究中开发机器学习模型，使用患者报告结局预测住院风险，旨在改进早期识别和预防性护理策略。