医院合并、患者选择权以及参加医疗补助计划的孕妇的护理质量

《JAMA Health Forum》：Hospital Mergers, Hospital Choice, and Care Quality for Pregnant Enrollees in Medicaid

医院合并与Medicaid孕妇分娩入院及产科结果关联性研究。采用差分差分设计分析2004-2011年美国九州527,499例Medicaid孕妇分娩数据，发现县医院合并与孕妇到产院平均路程增加0.5英里（8%）、安全网医院入院率上升9.2个百分点、NICU医院入院率下降7.9个百分点相关，并导致非器械辅助分娩产科创伤率微升0.4个百分点。但住院死亡率未变化，城乡及医保类型间效应存在差异。

　　

关键点

问题 医院合并是否与Medicaid参保患者分娩时的就诊医院变化以及产科结果有关？

研究结果 在这项针对527,499名Medicaid参保患者的差异对比研究中，县级医院合并与患者就医距离增加、患者更倾向于前往安全网医院（即没有新生儿重症监护病房的医院）以及一个质量指标略有下降有关。其他产科结果没有显著变化；不同地区之间的关联也存在差异。

意义 医院合并可能会加剧Medicaid患者的就医难度，这凸显了在制定针对弱势群体的政策及评估医院合并时考虑当地市场结构的必要性。

摘要

重要性 尽管美国医院市场整合趋势日益明显，但人们对这些合并如何影响Medicaid患者的分娩情况及其产科结果知之甚少。

研究目的 评估医院合并是否与孕妇Medicaid参保患者的就诊医院和护理质量变化有关。

研究设计、地点和参与者 这项横断面研究采用了差异对比设计，分析了2004年至2011年间发生的医院合并事件。研究比较了合并前后3年的结果变化，并分别对比了城市和农村地区的差异。研究期间，美国9个州的分娩病例占全国Medicaid覆盖分娩总数的约25%。研究对象包括那些在合并发生县（干预组）或同期未发生合并的对照县居住、因分娩而入院的患者。数据分析时间为2023年12月至2025年4月。

暴露因素 居住在发生过医院合并的县。

研究指标 研究指标包括患者分娩时的出行距离、前往安全网医院的就诊情况，以及是否入住具有新生儿重症监护病房（NICU）的医院（这些医院具备先进的产科能力）。产科质量指标包括器械辅助和非器械辅助分娩中的产科创伤情况以及院内死亡率。

研究结果 研究共纳入了527,499例Medicaid参保患者的分娩数据，涉及30个发生合并的县和28个未发生合并的县。这些患者的平均年龄为25.8岁（标准差5.9岁），全部为女性。其中15.4%为黑人，19.9%为西班牙裔，20.5%为白人。县级医院合并与患者出行距离增加0.5英里（95%置信区间：0.1-1.0英里）相关；前往安全网医院的就诊率增加了9.2个百分点（95%置信区间：2.3-16.1%）；入住NICU医院的就诊率减少了7.9个百分点（95%置信区间：-11.2至-4.6%）。在非器械辅助分娩中，产科创伤的发生率略有上升（0.4个百分点；95%置信区间：0.2-0.6%），而院内死亡率没有变化。城市地区的NICU医院就诊率下降，而农村地区则有所上升。与私人保险患者相比，Medicaid参保患者的出行距离增加幅度更大（0.6英里；95%置信区间：0.0-1.1%），前往安全网医院的就诊率也更高（6.8%；95%置信区间：1-12.6%），但入住NICU医院的就诊率变化相似（-0.1%；95%置信区间：-2.4至2.3%）。

结论与意义 这项针对Medicaid参保患者的分娩研究显示，医院合并导致患者更倾向于前往安全网医院，入住NICU医院的概率降低，且一个产科质量指标有所下降。这些变化在Medicaid患者和商业保险患者之间存在差异，并且在城市和农村地区的Medicaid患者中也有差异。研究结果强调了在评估医院合并提案时考虑当地市场结构及可能对低收入群体产生的不利影响的重要性。