《Contraception》：Implementing SINC (Self-Identified Need for Contraception) Screening: A Mixed Methods Case Study
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适应性SINC筛查在初级医疗中的实施效果及患者接受度研究，通过混合方法分析四家医疗机构的电子健康记录和员工患者访谈，发现AMAB患者筛查率显著低于AFAB患者，但通过流程优化和患者友好设计，最终实现筛查常态化且患者接受度良好，为跨性别人群避孕服务提供实施策略。
丽莎·勒罗伊（Lisa LeRoy）、琳达·查米埃克-凯斯（Linda Chamiec-Case）、米凯拉·加里森（Michela Garrison）、玛德琳·马多尔（Madeline Mador）、劳拉·佩雷斯（Laura Perez）、克尔斯滕·梅森格（Kirsten Meisenger）、萨曼莎·福克斯（Samantha Fox）
Upstream USA地址：美国马萨诸塞州波士顿市奥利弗街2号（2 Oliver St, Boston, MA 02109）
摘要
研究目标
这项采用混合方法的研究案例考察了在四个剑桥健康联盟（Cambridge Health Alliance, CHA）初级保健机构中，针对12至44岁所有性别人群实施的“自我识别避孕需求”（Self-Identified Need for Contraception, SINC）筛查项目的实施情况。我们重点关注了出生时被指定为男性（Assigned-Male-at-Birth, AMAB）的患者，这类患者通常没有常规机会讨论避孕问题。研究探讨了以下问题：不同时间和地点、以及不同患者特征（性别、年龄和语言）下，筛查率有何变化？医疗人员认为实施过程中有哪些促进因素或挑战？AMAB患者对这种改良后的SINC筛查方法的接受程度如何？
研究设计
我们利用混合效应模型分析了电子健康记录（Electronic Health Records, EHR）数据，以了解不同地点、性别、年龄和语言背景下的筛查率和需求情况。我们在两个时间点对CHA的工作人员（n=11）进行了关于实施情况的访谈，并对AMAB患者（n=28）进行了关于筛查体验和接受度的访谈。我们采用了融合设计方法，同时分析EHR数据和访谈结果，并整合了分析结果。
研究结果
到第四季度（筛查开始后9至12个月），调整后的筛查率显著高于第一季度。在15至18个月时，未调整的筛查率在不同地点的范围内为39.0%至79.0%，其中出生时被指定为女性的患者（Assigned-Female-at-Birth, AFAB）的筛查率为56.4%，AMAB患者的筛查率为44.6%。访谈显示，工作人员和AMAB患者都认为筛查过程是可管理、可接受的，并且有益的。所有接受访谈的患者都表示对筛查感到舒适。
结论
研究结果为SINC筛查的实施提供了可操作的指导建议，包括建立支持、提高采用率、预见潜在障碍、调整工作流程以及制定现实的时间表等策略。筛查有助于使避孕护理更加常态化，并识别出未满足的避孕需求。
意义说明
在初级保健机构中为12至44岁的所有性别患者实施改良版的SINC筛查是可行的，且得到了工作人员和AMAB患者的认可。该研究为AMAB患者提供了宝贵的见解。这种改良后的SINC筛查方法有助于使避孕护理更加规范化，并揭示出未满足的避孕需求。研究结果为希望实施SINC的机构提供了实用的指导。
引言
美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）和卫生与公众服务部（Health and Human Services, HHS）人口事务办公室（Office of Population Affairs, OPA）认为，性健康和生殖健康（Sexual and Reproductive Health, SRH）需求的筛查是高质量避孕护理的重要组成部分[1]。尽管HHS建议对所有育龄患者进行常规筛查[1][2]，但医疗系统很少评估出生时被指定为男性的患者（AMAB）的避孕需求或其筛查偏好[3][4]。
“自我识别避孕需求”（SINC）是一种筛查工具，其问题为：“您今天是否希望讨论避孕或预防怀孕的相关话题？”[5] 尽管该工具具有坚实的理论基础[6][7]，并被认可为一种电子临床质量评估工具[8]，但关于SINC实施情况的公开数据仍然很少[9][10]。
马萨诸塞州的剑桥健康联盟（Cambridge Health Alliance, CHA）与致力于扩大初级保健机构避孕服务可及性的非营利组织Upstream USA合作，开展了一项实施案例研究，以填补这些证据空白。Upstream USA通过提供工作流程技术支持，确保CHA能够定期实施并记录筛查情况，并通过仪表板监控筛查率。同时，Upstream USA还通过全面的以患者为中心的避孕护理培训提升了CHA的能力。完成培训的医疗助理（Medical Assistants, MAs）成为了特定地点的同伴教练（“SINC培训师”），协助向其他工作人员推广筛查工作。这一机制有助于长期维持筛查的持续开展。CHA根据早期工作人员和患者的反馈，开发了一种改良版的SINC筛查工具，增加了“您今天是否需要更多关于避孕选项的信息？”这一选项，并在访问结束时自动显示相应的回应内容，认识到准确、经过患者验证的信息与面对面的教育同样有效。尽管CHA的表述与SINC的标准版本有所不同，但这些调整仍保留了筛查工具的核心目的——识别避孕需求——同时努力在本地环境中提升以患者为中心的服务理念。
由于大多数筛查研究和实践都集中在出生时被指定为女性的患者（AFAB）身上，我们选择将研究重点放在AMAB患者身上，因为他们通常没有常规机会讨论避孕问题。我们探讨了以下问题：不同时间和地点、以及不同患者特征下，筛查率有何变化？医疗人员认为实施过程中有哪些促进因素或挑战？AMAB患者对筛查方法的接受程度如何？
通过研究这些问题，我们旨在为在初级保健机构中为所有育龄患者实施常规筛查提供实用策略和经验教训，并填补关于AMAB患者接受度的证据空白。
研究方法
我们采用融合混合方法（Convergent Mixed Methods）进行案例研究[11][12][13]，同时分析电子健康记录（EHR）数据和访谈结果，以全面了解项目的实施情况。对每种数据来源的初步分析为后续的样本选择和分析决策提供了依据。
电子健康记录（EHR）数据分析
我们利用EHR数据分析了2022年6月至10月期间四个初级保健机构中12至44岁患者的就诊情况。
筛查与需求率
所有回归模型（表2a和2b）均显示，与第一季度相比，第四季度（9至12个月）的调整后筛查率显著升高（p<.001）。此外，第3和第4个地点的调整后筛查率显著低于第1和第2个地点（p<.01）。回归分析还发现，AMAB患者的筛查率低于AFAB患者（调整后的差异为-14.3个百分点，p<.001）。
启示
实施改良版的SINC筛查需要投入大量时间和精力，这与实施科学的研究成果一致[15][16]，也与另一份关于SINC采用的已发表报告的结果相当[9]。这表明需要持续的努力和组织投入。我们的研究结果强调了关注不同患者群体的必要性。AMAB患者及12至14岁患者的筛查率较低，这些群体在获取避孕服务方面面临较大障碍[4][17][18]。
结论在初级保健机构中为所有性别的患者实施SINC筛查是可行的且被接受的，这有助于使避孕护理更加规范化，并发现未满足的避孕需求。本研究在基于AFAB患者的先前研究基础上[20][21]，为所有性别的患者提供了新的证据。同时，它还提供了多项实用建议，有助于推动医疗机构实施SINC筛查。
资金来源
本研究是Upstream USA和剑桥健康联盟（Cambridge Health Alliance）常规实施工作的一部分，未获得任何外部资金支持。
作者贡献声明
丽莎·勒罗伊（Lisa LeRoy）：负责撰写、审稿与编辑、初稿撰写、监督、资源协调、项目管理和方法论设计。
劳拉·佩雷斯（Laura Perez）：负责撰写、审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、验证和调查以及正式数据分析。
玛德琳·马多尔（Madeline Mador）：负责数据验证、方法论设计和正式数据分析。
米凯拉·加里森（Michela Garrison）：负责撰写、审稿与编辑及初稿撰写。
琳达·查米埃克-凯斯（Linda Chamiec-Case）：负责撰写、审稿与编辑及初稿撰写。
致谢
我们感谢剑桥健康联盟（Cambridge Health Alliance）的所有团队在多个初级保健机构成功实施了改良版的SINC筛查，特别感谢罗伯塔·图里·维斯（Roberta Turri Vise）、雅莉莉斯·佩雷斯（Yarlilis Perez）、安德烈娅·德奥利维拉（Andreia de Oliveira）和奥黛丽·埃特林格（Audrey Etlinger）在项目推进中的领导作用。同时，也要感谢CHA性健康与生殖健康部门的安德烈娅·德奥利维拉（Andreia de Oliveira），她在患者招募、语言支持以及与工作人员和患者的沟通方面提供了宝贵帮助。
