儿童中风：从紧急评估到康复治疗

《Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care》：Pediatric stroke: From emergent evaluation to rehabilitation

儿童脑卒中虽不常见但危害严重，涉及新生儿至青少年，病因包括缺血性、出血性和静脉血栓，需及时诊断治疗。超急性期可使用静脉溶栓或机械取栓，但存在脑水肿、出血转化等并发症风险。康复需多学科团队早期介入，结合物理治疗、作业治疗及语言康复，但神经可塑性仍导致部分儿童存在运动、认知及心理社会功能障碍。

　　

作者：Mejdi Najjar | Melissa Fleming 机构：美国华盛顿特区的Children’s National Hospital

摘要

尽管儿童中风的发生率低于成人中风，但它仍是导致儿童发病率和死亡率的重要原因，影响着新生儿、婴儿和青少年。儿童中风可能由缺血性、出血性或静脉血栓形成事件引起。及时识别并采取干预措施以优化神经功能结果并减少长期残疾至关重要。临床症状取决于中风的位置，但儿童中风的特点包括更多类似中风的症状以及更频繁的癫痫发作。快速诊断依赖于详细的病史、神经系统检查以及紧急影像学检查，其中MRI和血管造影是评估缺血和血管异常的首选方法。 超急性治疗包括静脉溶栓和机械取栓术。风险因素通常是多因素的，包括先天性心脏病、镰状细胞病和血栓形成倾向。急性并发症可能包括脑水肿、出血性转化和卒中后癫痫。 康复治疗至关重要，应在重症监护室尽早开始。一个多学科团队（包括物理治疗师、职业治疗师、语言病理学家以及康复医学专家）将支持患者的康复过程。康复干预措施包括使用矫形器来改善功能、预防并发症，以及针对特定损伤的治疗方法（如约束诱导运动疗法CIMT和目标导向的肌张力管理）。认知和沟通障碍也需要个性化的治疗以及学校重新融入计划。 虽然神经可塑性为康复提供了潜力，但许多儿童仍会出现持续的运动、认知和心理社会问题。早期积极的治疗和协调的门诊护理对于最大化功能结果和改善长期生活质量至关重要。

引言

虽然中风在成人中更为常见，但它也会发生在新生儿（≤28天大）、婴儿（29天至1岁）、儿童和青少年中，导致显著的发病率和死亡率。中风是一种临床诊断，由脑组织的动脉缺血性、出血性或静脉血栓形成损伤引起，导致神经元死亡和不可逆的脑损伤。相关的神经功能缺损主要取决于受影响的动脉供血情况以及出血性和/或缺血性中风在大脑中的位置。大脑的动脉供血分为前循环和后循环：颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）和大脑前动脉（ACA）属于前循环，而椎动脉（VA）、基底动脉（BA）和大脑后动脉（PCA）属于后循环。了解这些脑血管区域对于评估出现急性神经功能缺损的儿童非常重要。 生命早期的中风会对儿童的大脑发育产生重大影响，导致长期的功能障碍和后遗症。新的超急性再灌注治疗方法（如静脉溶栓或血管内机械取栓术）已经广泛应用，因此及时识别和仔细评估对于减少残疾和优化神经功能结果至关重要。在本综述中，我们将重点讨论急性中风的评估和超急性治疗的选择，以及改善儿童中风后神经功能结果所需的康复措施。

流行病学和风险因素

据报道，儿童中风的总体发病率约为每年每10万名儿童中有1-8例，¹非出血性中风在男性中的发病率较高。黑人和亚洲儿童的发病率高于白人儿童；这部分原因在于黑人人群中镰状细胞病的发病率较高，而镰状细胞病是公认的缺血性中风风险因素。²在新生儿期，缺血性中风更为常见，约占所有中风的80%。

临床表现

任何出现急性神经功能缺损的儿童都应首先考虑中风的可能性。儿童急性中风的表现与成人相似，包括手臂和腿部感觉运动障碍、面部无力、言语变化和头痛（见表1）。此外，儿童急性中风患者比成人更常出现癫痫发作。^{2, 4}诊断儿童中风的挑战在于存在更多类似中风的症状。

诊断

一旦怀疑中风，应立即进行详细的病史询问和神经系统检查，并紧急咨询儿科神经科医生。需要详细记录症状出现的时间（即“最后已知健康状态”），这对于后续的超急性治疗至关重要。初始评估应使用美国国立卫生研究院制定的儿童中风评分量表（PedNIHSS）⁶来记录中风情况。

超急性中风治疗

一旦确诊为中风，下一步应考虑超急性治疗，可以选择溶栓或血管内机械取栓术。⁷超急性治疗的时间窗口为：对于缺血性中风导致的急性、致残性神经功能缺损，静脉溶栓的时间窗口为症状出现后的4.5小时内，血管内机械取栓的时间窗口为24小时内。⁸溶栓治疗使用静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）或Tenecteplase。

并发症

急性中风患儿需住院接受密切的神经监测，理想情况下应在儿科重症监护室（PICU）进行进一步评估，因为缺血性中风可能转化为出血性中风，并可能出现脑水肿和颅内压升高等并发症，从而加重脑损伤并增加死亡率。²如前所述，婴儿和幼儿中风患者可能出现急性癫痫发作，因此需要特别关注。

康复

卒中后的康复干预旨在提高患者的独立性和日常生活能力。康复团队应包括物理治疗师、职业治疗师、语言病理学家以及康复医学专家，应在患者仍在重症监护室期间就开始进行治疗。

卒中后结果和长期考虑

虽然部分儿童中风患者能够完全康复，但中度至重度的神经功能障碍仍然很常见。缺血性中风的死亡率较低，约为5%，而出血性中风的死亡率可高达50%。尽管存在神经可塑性，大多数中风患儿仍会有持续的残疾。康复结果部分取决于早期发现和及时治疗、中风发生的年龄、病因以及中风的大小和位置。^{1, 2, 3}“时间就是大脑”这一原则在中风治疗中尤为重要。

总结

尽管儿童中风相对较少见，但在高风险人群（如患有先天性心脏病、镰状细胞病或其他血栓形成倾向的儿童，或有脑血管畸形的儿童）中，中风会带来各种并发症并对发育中的大脑造成影响。及时识别并将患者转诊至儿科中风中心接受溶栓或机械取栓等超急性治疗对于减轻损伤和改善预后至关重要。

1. 任何出现急性神经功能缺损的儿童都应首先考虑中风的可能性。
2. 一旦怀疑中风，应立即进行详细的病史询问和神经系统检查，并紧急咨询儿科神经科医生。
3. 一旦确诊为中风，应考虑超急性治疗，选择溶栓或血管内机械取栓术。