职业环境中旋前圆肌综合征的病例报告

《Porto Biomedical Journal》：Pronator teres syndrome in an occupational setting: a case report

前臂旋前肌综合征（PTS）易被误诊为腕管综合征（CTS），本文报道一例54岁餐厅女工经电生理检查及手术证实为PTM肌间压迫病例，通过手术松解肌间压迫取得良好功能恢复，强调临床需结合体征（如Phalen's试验阴性、Durkan's试验阴性）及病史鉴别诊断，并指出MRI对动态压迫不敏感，电生理检查在诊断中价值有限。

　　

正中神经受压是职业医学中常见的问题，其中腕管综合征（CTS）是最常见的病因。¹尽管旋前圆肌综合征（PTS）较为罕见，但在从事重复性手工劳动的人群中也可能出现，且常常被漏诊。我们报告了一例54岁的餐厅工作人员的病例，她已工作超过十年，最初表现出CTS的症状，但最终被诊断为PTS。

患者报告左手的第一、第二和第三指夜间及工作时出现感觉异常，同时伴有前臂和手腕疼痛。她还出现了握力减弱的情况，这影响了她完成洗碗和端盘等与工作相关的任务的能力。

她最初由全科医生进行评估，Tinel试验和Phalen试验结果呈阳性，这些结果支持CTS的诊断——CTS是正中神经受压的常见原因，通常与重复性劳损和不良的手腕姿势有关。随后她被转诊给骨科医生，并进行了神经传导研究（NCS）。

骨科医生进行了详细的体格检查，发现了一些与CTS不一致的诊断特征：前臂掌侧Tinel征阳性、拇球区感觉减退，以及前臂旋前和旋前-旋后动作时引发疼痛。此外，通常在CTS中呈阳性的Durkan试验结果为阴性。NCS检查结果在正常范围内。基于这些发现，医生怀疑患者患有PTS。

治疗开始采用非甾体抗炎药（NSAIDs）和物理疗法。然而，在经过4个月的强化康复和药物治疗后，患者的症状未见显著改善。虽然进行了磁共振成像（MRI）检查，但未发现导致正中神经受压的占位性病变或高信号异常。

由于症状持续存在且工作能力受到严重影响，医生建议患者接受手术治疗。术中发现正中神经被旋前圆肌（PTM）的两个肌头压迫（图1）。手术过程顺利，术后3个月随访时，患者功能完全恢复，疼痛和感觉异常消失，伤口也完全愈合（图2）。因此，医生认为她可以重返工作岗位，但需要逐步增加工作负荷以防止症状复发。

图1：

左臂肘前窝。前臂处的正中神经（白色箭头），位于旋前圆肌的两个肌头（绿色箭头和粉红色箭头）之间。手术中的照片。

图2：

手术3个月后的伤口。

旋前圆肌综合征是一个总称，用于描述正中神经在前臂不同解剖部位受压的情况。已明确五种可能的压迫部位：肱骨髁上突、斯特鲁瑟斯韧带、二头肌腱膜、指浅屈肌腱膜，最常见的是旋前圆肌的肱骨头和尺骨头之间，正如本病例中所观察到的。^2,3

PTS的临床表现包括前臂掌侧疼痛（尤其在重复性主动或被动旋前-旋后动作时加剧）、由于握力减弱导致的功能障碍，以及正中神经分布区域的感觉异常。由于这些症状与CTS有重叠，误诊较为常见。关键的鉴别因素包括前臂近端疼痛、Durkan试验阴性以及抗旋前试验阳性。全面的临床检查结合对患者病史的仔细了解对于区分这两种疾病至关重要。³

辅助诊断方法在确认或排除PTS诊断方面的作用有限。虽然NCS费用低廉且易于实施，但在PTS患者中阳性率较低，而在CTS患者中多数NCS检查结果具有提示性。^{4MRI有助于排除导致正中神经受压的占位性病变。在某些情况下，MRI还可能显示前臂肌肉因去神经支配而产生的高信号改变；然而，旋前圆肌综合征的解剖学异常在影像学上往往不明显。5}

保守治疗（包括NSAIDs和物理疗法）未能缓解症状。在这种情况下，需要进行手术探查以确定MRI无法显示的神经压迫部位。术中发现正中神经被旋前圆肌的两个肌头压迫（图1）。手术顺利完成，术后3个月随访时患者功能完全恢复，疼痛和感觉异常消失，伤口愈合。图2显示她已适合重返工作岗位，但需要逐步增加工作负荷以避免症状复发。

旋前圆肌综合征是指正中神经在前臂多个解剖部位受压的情况。已描述的五个潜在压迫部位包括：肱骨髁上突、斯特鲁瑟斯韧带、二头肌腱膜、指浅屈肌腱膜，以及最常见的是旋前圆肌的肱骨头和尺骨头之间（如本病例所示）。^2,3

PTS的临床表现包括前臂掌侧疼痛（尤其是重复性动作时加重）、握力减弱导致的功能障碍以及正中神经支配区域的感觉异常。由于这些症状与CTS相似，误诊较为常见。关键的鉴别因素包括前臂近端疼痛、Durkan试验阴性以及抗旋前试验阳性。详细的临床检查结合对患者病史的仔细了解对于准确诊断非常重要。³

辅助诊断方法在确认或排除PTS诊断方面的作用有限。虽然NCS费用低廉且易于实施，但在PTS患者中阳性率较低，而在CTS患者中多数NCS检查结果具有提示性。^{4MRI有助于排除导致正中神经受压的占位性病变。在某些情况下，MRI还可能显示前臂肌肉因去神经支配而产生的高信号改变；然而，旋前圆肌综合征的解剖学异常在影像学上往往不明显。5}

保守治疗（包括NSAIDs和物理疗法）未能缓解症状。在这种情况下，需要通过手术探查来发现MRI无法显示的神经压迫部位。值得注意的是，由于肘部该区域筋膜脂肪较少，MRI难以清晰显示正中神经的情况。⁶此外，旋前圆肌的两个肌头之间可能发生动态压迫；但由于MRI是一种静态成像技术，这种间歇性压迫可能无法被检测到。该患者术后功能恢复良好，症状显著改善——这一结果与文献报道一致，文献显示接受手术治疗的PTS患者中高达90%取得了良好或优异的疗效。⁷

本案例强调了全面临床评估在正中神经受压综合征诊断中的重要性，尤其是在需要频繁进行上肢运动、反复前臂和手腕活动以及需要较强握力的职业环境中。这种情况较为罕见，但在涉及这些动作的职业中（如该女性从事服务员工作超过十年），其发病率较高。⁴

尽早重返工作岗位对于优化康复过程和减少长期残疾至关重要。研究表明，包含调整后的工作任务或灵活工作时间的重返工作岗位计划有助于患者成功重新融入职场。⁸

尽管该患者没有出现明显的功能受限，但仍需采取人体工程学措施来预防症状复发和长期残疾。工作场所的健康政策应包括减少重复性劳损和优化工作条件的策略，以预防正中神经受压综合征。⁹

本案例强调了细致的临床评估和鉴别诊断在识别正中神经压迫性病变（如PTS）中的重要性，特别是在具有高人体工程学风险的职业环境中。及时干预有助于患者完全康复，这再次强调了在处理职业性疾病时考虑工作环境的重要性。