如何避免青少年中风的发生

《Emergency Medicine News》：How to Not Miss a Stroke in a Young Adult

颈椎动脉夹层（CAD）是青年缺血性中风的重要病因，占2%-15%，常见于50岁以下人群，表现为单侧或枕部头痛、Horner综合征等，易漏诊。CTA为确诊金标准，抗血栓治疗可预防血栓栓塞并发症。

　　

颈椎动脉夹层导致了2%的所有中风病例。这种病变可以发生在任何年龄，但在50岁以下的患者中，它占缺血性中风的比例高达15%。^{1 仅在美国，其年发病率为每10万人中有2.5例，平均发病年龄为45岁。2 尽管蛛网膜下腔出血（SAH）常被视为“不容忽视的头痛类型”，但颈椎动脉夹层同样具有严重的危害性。虽然颈椎动脉夹层的发病率低于SAH，但它可能导致严重的神经系统后遗症。让我们重点关注如何不漏诊这种在年轻人中常见的中风原因。}

颈椎动脉夹层会引发下游区域的缺血性中风。当异常血管腔形成时，血管壁会继续发生撕裂，从而导致脑部缺血。缺血可能是由于血流不足（低灌注）或血栓栓塞引起的，其中血栓栓塞更为常见。随着血肿的扩大，它会压迫交感神经纤维及邻近的神经，引发霍纳综合征（Horner syndrome）、颅神经病变和疼痛。极少数情况下，这些病变会发生在颅内并导致出血。

与SAH类似，埃勒斯-当洛斯综合征（Ehlers-Danlos syndrome）、马凡综合征（Marfan syndrome）、纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia）和多囊肾病（polycystic kidney disease）等病症也与颈椎动脉夹层有关。然而，大多数患者并没有明确的疾病基础。其中一个经常被提及的风险因素是“轻微创伤”，但究竟何种程度的创伤才算“轻微”仍存在争议。这些情况可能包括：粉刷天花板、轻微车祸造成的颈部扭伤、轻度娱乐运动、潜水、跳舞、瑜伽、性行为、使用蹦床、游乐场设施以及阴道分娩等。关于脊椎按摩是否会导致颈椎动脉夹层，目前尚无明确数据。

患者通常表现为头痛，而非典型的缺血症状。颈部疼痛并不具有可靠性，在大多数颈内动脉夹层病例中甚至不存在，因此不应将其作为诊断依据。相比之下，椎动脉夹层患者常出现枕部头痛和颈部后侧疼痛。在所有自发性颈椎动脉夹层病例中，约80%的患者会出现头痛或颈部疼痛，但具体位置和出现时间因动脉类型而异。³

这种头痛并非突然发作，而是逐渐发展的。疼痛通常位于枕部且呈单侧性。虽然缺血可能表现为短暂性脑缺血发作或中风的症状，但在初次就诊时可能并不明显。实际上，缺血症状通常在疼痛出现后约两周才会显现。

在检查过程中，需要注意明显的和细微的体征：运动或感觉障碍、眼球震颤、躯干共济失调（无法从床上坐起）、同侧霍纳综合征、舌偏斜或眼肌麻痹。任何行走困难的患者都应引起警惕。

值得注意的是，同侧霍纳综合征仅出现在约25%的病例中。即便如此，其表现也往往较为轻微，仅有单侧眼睑下垂和瞳孔缩小（约40%的病例）。出汗减少的情况较为罕见。近10%的病例会出现颅神经麻痹，典型表现为“三重障碍”（构音障碍、复视和吞咽困难）。15%的病例会出现搏动性耳鸣。

诊断主要依靠头颈部的CT血管造影。^{5 需要强调的是，未经造影的头部CT检查结果通常是正常的。这类患者有较高的血栓栓塞和中风风险，未经治疗前的死亡率可达10%。对于在静脉溶栓治疗窗口期内出现急性缺血性中风的患者，应按照标准的中风治疗方案进行处理。}

抗血栓治疗（包括抗血小板药物或抗凝治疗）是预防血栓栓塞并发症的关键措施。目前关于哪种治疗方法更有效以及治疗持续时间仍存在争议。至于患者需要接受治疗的具体时长，目前尚无统一意见。

如何避免漏诊这种严重且难以察觉的疾病呢？我们需要认识到，传统的症状表现往往并不明显：颈部疼痛较为罕见，霍纳综合征的表现也常常不典型或完全缺失，局部神经功能障碍可能数天后才会出现。因此，应重点关注以下警示信号：单侧或枕部头痛（感觉异常）、近期发生的轻微创伤或颈部活动、搏动性耳鸣以及细微的颅神经异常。不要被正常的生命体征或看似正常的神经系统检查结果所迷惑。

我们都害怕漏诊蛛网膜下腔出血，但实际上，在年轻人中真正“不容忽视”的中风可能隐藏在普通的头痛和正常的神经系统检查结果背后。因此，如果某些症状（如新出现的、异常的或单侧的头痛）令人怀疑，应立即进行CT血管造影检查。