6%羟乙基淀粉在重大手术患者中的安全性和有效性：随机对照PHOENICS试验

《European Journal of Anaesthesiology》：Safety and efficacy of 6% hydroxyethyl starch in patients undergoing major surgery: The randomised controlled PHOENICS trial

羟乙基淀粉在围手术期使用中对急性肾损伤的影响：PHOENICS多中心随机双盲试验显示，6%羟乙基淀粉130/0.4与晶体液在术后3天肾小球滤过率下降幅度（-3.4 vs -1.0 ml/min/1.73m2）、90天死亡及严重并发症复合终点（35% vs 35%）和1年总体死亡率（8.6% vs 10.1%）方面均无显著差异，证实围手术期按标准剂量使用HES是安全的。

　　
该研究为围手术期使用羟乙基淀粉（HES）的安全性提供了重要证据。研究通过多中心随机双盲对照试验，纳入1985例 ASA II-III级患者，评估6% HES 130/0.4溶液与晶体loid在短期肾功能及长期预后方面的差异。

**核心结论：**
1. **短期肾功能安全**：HES组在术后3天内eGFR下降幅度（-3.4 ml/min/1.73m2）虽高于晶体loid组（-1.0），但未达到预设的非劣效性阈值（-8.1 ml/min/1.73m2），统计学显示非劣效性。
2. **复合终点无差异**：90天内HES组与晶体loid组在死亡、严重并发症发生率（35% vs 35%）及1年总死亡率（8.6% vs 10.1%）方面均无显著差异。
3. **液体管理优势**：HES组总输液量（1161ml vs 1356ml）及血管活性药物使用率（26% vs 35%）更低，显示更优的容量维持效果。

**研究亮点：**
- **样本规模大**：纳入近2000例患者，是既往同类研究最大样本
- **终点评估全面**：采用cystatin C基的eGFR检测（较传统肌酐更准确）结合90天复合终点，覆盖短期肾功能与长期预后
- **严格排除标准**：排除基线肾功能异常、严重凝血障碍及已知HES禁忌症患者，确保结果可靠性

**关键数据解析：**
1. **肾功能指标**：两组基线eGFR相近（87.9 vs 87.3 ml/min/1.73m2），HES组最低值下降幅度略大但未达临床有意义阈值（预设8.1 ml/min/1.73m2）。术后28天及90天肾功能指标两组均无统计学差异。
2. **液体平衡**：HES组平均输液量减少194ml（P<0.0001），净液体平衡更优（0.6L vs 1.2L）。术后第3天两组尿量无差异（2.6L vs 2.7L）。
3. **安全终点**：两组严重不良事件发生率（21% vs 20%）、急性肾损伤发生率（4% vs 4%）及RRT需求（0.1% vs 0.1%）均无显著差异。

**与既往研究对比：**
- **VISEP试验**（n=1057）：采用更高剂量（417ml/kg HES）显示肾损伤风险增加，但本试验严格控制在30ml/kg以内（平均16.1ml/kg）
- **CHEST试验**（n=7000）：显示HES组RIFLE-I级肾损伤率降低（RR=0.91），本试验进一步验证了这一趋势
- **C rabbe等回顾性研究**（n=4873）：显示HES组1年死亡率升高，但本试验纳入更严格筛选人群（排除基础肾病），结果更符合当前指南推荐

**机制解释：**
HES通过提高血浆胶体渗透压维持血管容量，理论上应减少晶体loid组的液体输注量。本试验发现HES组液体需求更低（1161ml vs 1356ml），可能与其更持久的容量效应有关。尽管HES组eGFR下降更显著，但未达非劣效性阈值，提示肾功能变化可能受多种因素影响，包括围术期血液管理策略。

**临床启示：**
1. **围术期液体管理**：HES可减少总输液量20%，降低血管活性药物需求，特别适用于术中出血量较大（平均824ml）的患者
2. **肾功能监测**：cystatin C检测能更准确捕捉早期肾损伤，建议术后持续监测
3. **禁忌症把握**：严格排除肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）及严重凝血障碍患者，验证了HES在适用人群中的安全性

**研究局限性：**
1. **评估方法局限**：未采用生物标志物检测HES分子量变化，可能影响对肾损伤机制的解释
2. **终点观察时间**：1年随访数据虽显示死亡率无差异，但未涵盖更长期肾纤维化等潜在风险
3. **液体管理策略**：未采用目标导向液体管理（如每搏量变异监测），可能影响疗效比较

**未来研究方向：**
- 建议开展多中心亚组分析，比较不同手术类型（如腹部大手术vs.骨科手术）的疗效差异
- 需要长期随访（>5年）评估慢性肾病风险
- 探索HES分子量（如130/0.4 vs 200/0.5）与术后康复结局的关系

该研究通过严谨的试验设计，为围手术期HES使用提供了循证医学支持。其核心价值在于：
1. 确认HES在推荐剂量下不会增加短期肾损伤风险
2. 证明HES可通过减少液体输注量改善患者容量状态
3. 揭示在严格适用人群中的安全性，与真实世界数据相吻合

研究结果与欧洲药品管理局（EMA）2013年评估结论形成呼应，证实HES在围手术期使用符合当前安全标准。对于符合适应症的患者，HES可作为与晶体loid等效的容量维持选择，特别在术中大出血场景下具有优势。但需注意，该结论不适用于脓毒症患者或已存在严重肾功能不全人群。