胎儿镜下脊柱裂修复手术中全身母胎麻醉的特殊特点：一项来自全国性胎儿外科中心的回顾性队列研究

《European Journal of Anaesthesiology and Intensive Care》：Special features of general materno-foetal anaesthesia during foetoscopic spina bifida repair: A retrospective cohort study from a nationwide centre for foetal surgery

母胎麻醉对胎儿脊柱裂修复手术中母体和胎儿血流动力学的影响显示，尽管存在轻度代谢性酸中毒和脐动脉搏动指数上升，但未达到临床显著差异。通过标准监测 protocol 可安全实施此类手术，但胎儿深度麻醉和疼痛感知监测仍需改进。

　　
### 中文解读：胎儿脊柱裂微创手术中全身麻醉对母婴生理状态的影响研究

#### 研究背景
孕妇在胎儿脊柱裂修复手术中面临特殊挑战。此类手术需在孕期进行，而孕期生理变化（如血流动力学、呼吸功能、药物代谢等）与常规麻醉管理存在显著差异。传统麻醉方案在保障母婴安全方面存在不确定性，尤其缺乏对胎儿血流动力学的实时监测。本研究通过回顾性分析，旨在评估现有麻醉协议对母婴生理状态的影响，并探索改进方向。

#### 研究方法
1. **研究设计**：纳入2018年6月至2022年12月期间接受胎儿脊柱裂微创手术的70例孕妇及胎儿数据，采用回顾性队列研究分析麻醉管理效果。
2. **麻醉方案**：
- **诱导麻醉**：使用瑞芬太尼、硫喷妥钠和顺式阿曲库铵，并辅以阿克瑞诺尔（去甲肾上腺素）维持血压。
- **维持麻醉**：低流量氧合并用氟烷（MAC 0.6-0.7），持续输注去甲肾上腺素和瑞芬太尼，每小时监测血气分析及胎儿脐动脉血流。
3. **监测指标**：
- **母体**：每小时血气分析（pH、碳酸氢盐、乳酸等）、液体平衡（通过尿量及输液量评估）、生命体征。
- **胎儿**：通过经腹超声监测脐动脉搏动指数（Pulsatility Index, PI），间接评估胎盘血流状态。

#### 主要发现
1. **母体生理变化**：
- **代谢酸中毒**：麻醉后母体基础碱过量（BE）从-3.6降至-7.1（p<0.05），pH从7.35降至7.32，提示代谢性酸中毒，但未达到临床危险阈值。
- **电解质失衡**：初期血钾浓度偏低（3.15 mmol/L），需额外补充；钠、氯等离子浓度整体稳定。
- **液体需求**：平均输液量达3.68升（5.8小时手术期），但未引发严重液体过载（仅1例需延长ICU观察）。

2. **胎儿血流动态**：
- **脐动脉PI上升**：麻醉诱导后PI从1.22升至1.44（p<0.05），提示胎盘血流阻力增加。但所有病例未出现PI>1.4的危急信号（该阈值与28周胎儿神经发育不良相关）。
- **母体血压与胎儿PI无直接关联**：尽管母体血压通过去甲肾上腺素维持稳定，胎儿PI仍呈上升趋势，可能与麻醉药物透过胎盘、术中二氧化碳灌注及胎儿自身适应机制相关。

#### 临床意义与改进方向
1. **麻醉安全性验证**：
- 研究证实现有麻醉协议（包括二氧化碳灌注、瑞芬太尼镇痛及去甲肾上腺素升压）在70例手术中未导致母婴生命体征失控。
- 代谢性酸中毒和低钾血症可通过每小时血气监测及时纠正，未出现严重并发症。

2. **胎儿监测的局限性**：
- 超声仅能提供离散时间点的PI数据，无法实时评估胎儿意识状态、麻醉深度或疼痛感知。
- 现有麻醉方案可能间接影响胎儿循环（如二氧化碳灌注改变子宫内压力），但缺乏直接测量证据。

3. **未来研究方向**：
- **动态血气监测**：建议在胎儿超声监测时段同步采集母体血气数据，以更精准评估酸碱平衡变化。
- **胎儿麻醉深度评估**：需开发新型无创监测技术（如经皮胎儿心电图、胎盘血流生物标志物）。
- **伦理与技术创新**：在胎儿神经发育敏感期（如26周）实施麻醉可能需进一步验证安全性，建议结合伦理委员会意见制定长期监测方案。

#### 关键结论
1. **母体管理**：孕期全身麻醉需重点关注代谢性酸中毒的早期干预，尤其是每小时乳酸和BE值的动态监测。
2. **胎儿安全**：脐动脉PI的阶段性上升虽具统计学意义，但未达到临床预警阈值，提示现有麻醉方案对胎儿循环影响可控。
3. **技术改进**：需建立多模态胎儿监测体系（如高频超声血流成像、无创脑电监测），以实现术中实时评估。

#### 研究局限与展望
- **样本量与单中心限制**：虽纳入70例病例，但样本均来自单一中心（德国海德堡大学医学中心），未来需多中心验证。
- **监测手段不足**：未采用经皮胎儿血氧探头或脐带血乳酸监测，可能遗漏瞬时性胎儿缺氧事件。
- **长期影响不明**：研究周期（2018-2022）未覆盖术后胎儿神经发育结局，需延长随访时间。

该研究为胎儿期手术麻醉提供了重要参考，证实现有方案在严密的母体生理监测下是安全的，但胎儿特异性监测工具的开发仍是未来重点。