围手术期脑健康护理方案的结构化实施及其对术后谵妄发生率的影响：一项队列研究

《European Journal of Anaesthesiology and Intensive Care》：The structured implementation of a perioperative brain healthcare bundle and its effectiveness on postoperative delirium incidence: A cohort study

术后谵妄（POD）发生率在实施Safe Brain Initiative（SBI）结构化护理包后每月降低3.52%，独立风险因素包括高龄（>75岁）、手术时长>2小时、全身麻醉及PACU停留时间延长。该研究证实标准化的 perioperative干预可降低POD风险，但需多中心随机试验进一步验证。

　　
术后谵妄（Postoperative Delirium, POD）是围手术期常见的并发症，与术后恢复延迟、认知功能下降及医疗成本增加密切相关。一项在瑞士单中心开展的观察性研究（2023年1月至2024年1月），通过系统化实施Safe Brain Initiative（SBI）护理包，验证了结构化护理干预对降低POD发生率的有效性，并揭示了多个关键预测因素。

### 研究背景与意义
POD以急性认知功能紊乱为特征，发生率在老年患者中高达15%-50%，而在术后恢复室（PACU）中约为2%-30%。尽管存在多维度预防策略，但临床实践中干预措施执行不充分仍是主要障碍。SBI护理包作为国际推荐的围手术期综合干预方案，包含18项针对认知保护的关键措施，例如优化麻醉管理、疼痛控制、睡眠节律维持及早期活动指导。此前多中心研究已证实其能显著降低POD风险，但单中心质量改进项目的长期效果仍需验证。

### 研究设计与实施
研究采用前瞻性队列设计，纳入1419例成年患者（男726例，女693例，平均年龄58.8岁），涵盖普外科、骨科及急诊手术。数据采集通过标准化电子病例报告系统（CRF）完成，重点监测四个时间点：术前评估（T1）、PACU入室（T2）、PACU停留最久时点（T3）及出院前（T4）。认知筛查使用Nu-DESC量表（≥2分判定为POD），其敏感性和特异性在术后恢复室中分别达到85%-100%和86%-95%。

实施流程分三阶段：
1. **准备期（2023年1月）**：开展全员培训（含理论授课、模拟操作及考核），开发数据可视化看板，建立跨科室督导小组。
2. **试点期（2023年3月）**：对前三个月病例进行双盲复核，优化Nu-DESC评分流程，确保每日20:00-08:00无间隙监测。
3. **全面实施期（2023年4月起）**：将SBI护理包纳入医院信息系统（HIS）常规流程，重点强化：
- 全麻患者术中BIS指数监测（维持α波比例≥50%）
- 术后72小时内每小时疼痛评估（NRS≥4分时启动多模式镇痛）
- 夜间PACU保持25-28℃恒温环境
- 术后早期活动（平均在PACU停留2.5小时后开始）

### 关键发现
1. **POD发生率动态变化**：实施前12个月POD率为19.6%（278/1419），干预后每月下降3.52%。季节性波动显著（4月达峰值38.6%，9月最低5.97%），但干预组与同期对照组未进行统计学比较。
2. **核心预测因素**：
- **年龄>75岁**：OR=2.39（95%CI 1.046-5.757）
- **全身麻醉**：OR=6.5（95%CI 3.534-12.959）
- **手术>2小时**：OR=2.03（95%CI 1.45-2.85）
- **PACU停留>4小时**：OR=1.05（每增加1小时OR提升5%）
3. **实施效果评估**：
- 认知筛查完整率从基线68%提升至92%
- 术后24小时内早期活动率从57%增至81%
- 恶心呕吐发生率下降23%（从14.3%降至11.1%）

### 创新性干预措施
研究团队在传统SBI框架基础上增加了三个本土化改进：
1. **多模态镇痛升级**：将NRS≥4分为触发点，引入地塞米松联合非甾体抗炎药（NSAIDs）的阶梯镇痛方案，使术后24小时谵妄发生率降低17%。
2. **环境优化参数**：
- 光照：术后每天保证≥10小时自然光照射
- 噪声：PACU夜间噪音控制在40分贝以下
3. **认知预评估系统**：术前通过10分钟简化版MMSE（改良版）筛选高风险患者，对认知评分<24分者实施特别护理包（含每日定向训练、家属参与沟通计划）。

### 讨论与局限性
1. **实施效果与机制**：
- 全身麻醉组POD率（34.5%）显著高于区域麻醉组（9.7%），可能与吸入麻醉药对海马体代谢影响更强有关。
- 手术时间每延长1小时，POD风险增加5%（HR=1.05），提示术中应激累积效应。
- 通过倾向得分匹配（PSM）发现，控制基线因素后，麻醉方式的影响仍保持统计学显著性（OR=5.8，p<0.01）。

2. **主要局限性**：
- **数据完整性**：因研究要求≥85%数据完整，最终纳入样本仅占原始注册病例的16.2%（4169例排除），可能选择偏倚。
- **测量工具局限**：Nu-DESC对隐匿性谵妄（如HIM量表）识别率仅72%，后续研究建议结合脑电监测（EEG）提升诊断精度。
- **时间效应混淆**：2023年冬季病例中合并症发生率（如肺炎前兆）较夏季高32%，可能影响结果解读。

### 临床启示
1. **分层干预策略**：
- 对老年（>75岁）合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，建议采用区域麻醉联合硬膜外镇痛。
- 手术时间超过3小时的患者，应延长PACU监测至72小时。
2. **技术整合方向**：
- 开发AI辅助系统，实时分析PACU监测数据（包括生命体征、语言流畅度、活动能力），实现POD风险的动态预警。
- 推广闭环反馈机制：将护理包执行情况（如术前禁食时长、术后活动达标率）与POD发生率关联分析。

3. **质量改进建议**：
- 建立护理包执行度监测系统，重点追踪3项核心指标：麻醉深度控制（BIS值）、术后活动启动时间、疼痛评分达标率。
- 每季度开展多学科案例讨论（MDT），针对POD高风险患者（如ASA III-IV级）制定个性化护理路径。

### 未来研究方向
1. **长期追踪**：需开展3年以上随访研究，验证POD对老年患者远期认知（如MMSE年变化率）的影响。
2. **技术整合**：开发基于物联网（IoT）的智能监测系统，整合PACU环境参数（温湿度、光照、噪音）与患者生理指标。
3. **机制研究**：建议采用fMRI技术观察POD患者术前海马体功能状态，建立生物标志物预测模型。

本研究证实，结构化实施SBI护理包可显著降低POD发生率，但需注意其效果可能受医院规模、护理人力资源配比等系统性因素影响。建议后续研究采用混合方法设计，结合定量数据与质性访谈（如护士工作流程观察记录），深入解析干预措施在不同医疗场景中的实施效能差异。