清理SOAP：「SOAP真的存在吗？」

《Emergency Medicine News》：Cleaning Up the SOAP: “IS SOAP REAL”

临床笔记改良框架整合患者身份、故事化病史、可观测指标、分析评估、提案建议、证据引用及法律语言等要素，适应AI时代医疗记录需求及患者社会环境变化。

　　

历史

SOAP病历已有超过50年的历史（始于1968年），几乎没有任何更新。现在是时候将“SOAP病历”（以及未来的AI模板）带入后EBM时代（1990年代）、后ACE研究时代（1998年）、后iPhone时代（2007年）、后卡内曼《思考，快与慢》出版时代（2011年）、后电子病历（EMR）时代（2015年）、后Apple Watch心电监测等可穿戴健康数据技术时代（2018年）、后《患者门户法案》（Cures Act 2020）时代、后DSM-5-TR时代（2022年）以及后ChatGPT时代了。在这些时期，大麻立法、气候变化以及与肥胖相关的新型生物化学研究都发生了许多变化。这些创新并非旨在创建一份更为全面的病历，而应作为一种常规的“框架”，这些框架只是初步的建议，可以用一个新的助记符来概括：“I-S S-O-A-P R-E-A-L”。

理念

我们是应该因为在学校和住院医师培训中习惯了某些旧模式而继续沿用它们，还是应该利用这次AI技术变革（如远程医疗和音视频记录工具）来整理那些已经过时且不适应当前社会需求的病历记录呢？这项SOAP病历的创新主要针对成年患者，但同样也应该引发对儿科和老年患者群体的类似讨论，因为这两个群体的需求和特点各不相同，因此需要采用不同的记录格式。

结构

以下是一个建议的助记符“I-S S-O-A-P R-E-A-L”，并对“SOAP病历”的内容进行了大幅改进：

1. “I”代表“SOAP”病历之前的识别信息：
学生在填写SOAP病历时常会忽略患者的身份信息，而这对于患者安全、患者门户系统以及防止身份盗用至关重要。患者的识别信息包括：

• 1) 法定姓名
• 2) 出生日期（年龄）
• 3> 性别
• 4> 特殊偏好（如有）
2. “S”代表信息来源，包括患者本人、家属、朋友、翻译人员、既往病历记录、急救医疗服务（EMS）等。（在HIPPA法规时代，这里还应询问“您与这些信息提供者的关系是？”）
3. 传统的“SOAP”中的“S”代表“主观信息”，但我们现在的“S”代表“病史”。使用“病史”这一术语更为准确，因为它能够体现信息来源的多样性。此外，“病史”也避免了将故事中的事实视为“主观信息”的误解。在之前的文章中，我曾提出过改进病史收集和记录方法的建议。¹
我将“社会史”这一概念发展为“健康决定因素”（DOH），并进一步细分为遗传因素（GDOH，如特定家族病史）和行为因素（BDOH，如吸电子烟、吸烟、饮酒、使用大麻、他人给予的药物等）以及睡眠习惯。我们还询问了工作与学习情况、经济状况、家庭支持、社区资源、宗教信仰以及环境因素（如空气污染、水质、家中是否存有枪支）等社会决定因素（SDOH）。这只是一个常规的框架，并非涵盖所有内容。

4. 我们将“O”从“客观信息”改为“可观察信息”。考虑到观察者之间的差异，“可观察信息”这一表述更为准确且谦逊。可观察信息包括生命体征和经过整理的体格检查记录，同时需结合概率推理（即体格检查结果的合理性）。
5. “A”从“评估”改为“分析”。这里的分析应基于假设，并根据概率层次来进行；当然，对于那些绝对不能忽视的假设，仍需进行分析。
6. “P”从“计划”改为“建议”。在讨论并达成共同价值观之前，不应直接制定计划（这可能需要再次考虑相关的社会决定因素）。
7. “R”代表重新评估：如何以及何时重新评估计划的有效性，同时预估患者需要休息的时间（这些信息可以通过AI进行查询）。我们应该了解并传达风险概率。
8. “E”代表支持治疗方案的科学研究证据。此时需要一个经过医学筛选的大型语言模型（LLM）来帮助获取证据，整个过程耗时不到一分钟。如果我们能经常参考医学文献来支持治疗方案，医生的工作将变得更加高效。（对于常见疾病，我们可以直接复制最新的参考文献。）想象一下，对于Tessalon Perles、Bentyl（东莨菪碱）、Flexeril、Tramadol、Gabapentin、Flomax（用于治疗结石）和Zithromax等药物，我们将不再需要手动撰写相关处方了。
9. “L”代表我们所开具药物的可负担性。需要查询不含优惠券或会员费的药品价格。需要注意的是，并非所有参加Medicare保险的人都有Part D保险；此外，“有保险”并不意味着就能负担得起药物费用。医生如果不检查药品价格，就会犯下最常见的医疗错误之一（这种情况占比高达四到六成）。通过LLM可以轻松快速地获取这些信息。
10. “L”还涉及法律/语言因素。这些是“健康法律决定因素”（LDOH）。对于来自疗养院、辅助生活机构的患者，或者所有65岁以上的人，是否应该强制要求他们记录法律指示？我们是否应该定期记录患者的共同决策过程？是否需要了解患者是否超说明书使用药物（例如Gabapentin）？

结论

这项创新是一个改进后的“SOAP病历”原型，其结构可以用助记符“I-S S-O-A-P R-E-A-L”来概括。虽然助记符本身并不重要，但改变我们的信息收集方式和记录方法以适应当前社会的需求至关重要，因为我们希望为患者带来更好的健康保障。现在是时候根据我们的教育背景和职业道德来规范自己的行为了。我们如何思考词汇、使用词汇以及如何记录它们（或让AI来完成这些工作）是非常重要的。这些改变并非不切实际的要求，而是我们在医学实践中所学到的、能够真正改善患者健康状况的方法，也让医疗工作变得更加有趣。