腹腔镜与超声引导TAP阻滞在结直肠手术中的随机对照研究：镇痛效果相当，麻醉时间更短

《Surgical Endoscopy》：Laparoscopic- vs ultrasound-guided TAP block in colorectal surgery. A randomized controlled study

本研究针对微创结直肠手术中腹横肌平面（TAP）阻滞技术选择难题，比较了腹腔镜引导（LAPTAP）与超声引导（ULTAP）两种方法的有效性。结果显示LAPTAP组麻醉时间显著缩短27分钟（238 vs 265 min），操作时间仅需2分钟（ULTAP为8分钟），而术后VAS疼痛评分及镇痛药物消耗量无显著差异。研究表明LAPTAP在保证镇痛效果的同时能优化手术流程，对ERAS（加速术后康复）方案实施具有重要临床意义。

　　

在结直肠外科领域，加速术后康复（ERAS）方案通过20多项循证干预措施显著降低了手术应激反应和住院时间。其中多模式镇痛是核心环节，但最佳镇痛方案仍存争议。腹横肌平面（TAP）阻滞作为新兴镇痛技术，通过阻断腹壁神经传导有效缓解术后疼痛，但其技术路径选择成为临床关注焦点。目前超声引导TAP（ULTAP）被视为"金标准"，但存在操作繁琐、延长麻醉时间的缺陷。而外科医生在术中可直接实施的腹腔镜引导TAP（LAPTAP）技术，虽有望优化流程，但既往研究结果存在异质性，亟需高质量临床试验验证。

为明确两种技术的优劣，瑞典丹德吕德医院研究团队在《Surgical Endoscopy》发表了一项前瞻性随机对照研究。该研究纳入175例择期微创结直肠手术患者，随机分配至LAPTAP组（88例）或ULTAP组（87例）。两组均采用40mL 0.375%罗哌卡因行双侧阻滞，主要观察术后疼痛视觉模拟评分（VAS），次要终点包括镇痛药物消耗、手术室时间参数等。研究采用观察者盲法设计，所有数据均按意向性治疗原则分析。

关键技术方法包括：1）随机化分组（基于REDCap系统按切口类型分层）；2）标准化TAP阻滞操作（LAPTAP采用Magee技术，ULTAP采用标准侧入路）；3）疼痛评估体系（VAS评分及镇痛药物量化记录）；4）时间参数精确测量（麻醉/手术/TAP操作时长）；5）按BMI分层的亚组分析。

研究结果：

患者基线特征显示两组在年龄、BMI、手术类型等指标均衡。疼痛评估发现，术后第0-2天静息及活动状态VAS评分组间无显著差异（LAPTAP组活动VAS 3.0-3.3 vs ULTAP组2.7-3.0）。镇痛药物使用显示，虽然两组平均镇痛药剂量无差异，但LAPTAP组在复苏室接受阿片类药物比例更高（65% vs 44%）。时间参数分析揭示LAPTAP组麻醉时间显著缩短27分钟（238 vs 265 min，p<0.05），TAP操作时间仅需2分钟（ULTAP为8分钟），但手术时长无统计学差异。

并发症方面，两组总体并发症发生率相似，但LAPTAP组高级别并发症（Clavien-Dindo≥3b）发生率较高（20% vs 5%），主要源于吻合口漏发生率差异（8例 vs 4例）。亚组分析提示在BMI 25-29.9患者中，ULTAP组术后第1天活动性疼痛控制更优（VAS 2.3 vs 3.7）。

结论与讨论：

本研究证实LAPTAP在微创结直肠手术中具有与ULTAP相当的镇痛效果，同时显著缩短麻醉时间。这种时间优势在麻醉医生仅参与诱导的斯堪的纳维亚模式中更具价值。虽然LAPTAP组阿片类药物使用率较高，但研究者认为这可能与阻滞时机差异（LAPTAP在关腹前实施，ULTAP在术毕实施）相关。对于BMI 25-29.9亚组出现的疼痛评分差异，可能与超声引导在正常体型患者中定位更精确有关，但需谨慎解读小样本结果。

该研究的创新点在于：首次在严格ERAS框架下比较两种技术，采用观察者盲法设计减少偏倚。局限性包括单中心设计及未评估阻滞感觉缺失范围。研究成果为优化手术流程提供了高级别证据，特别适合在医疗资源紧张的环境中推广。未来研究可聚焦不同体型患者的阻滞技术选择标准，以及结合新型长效局麻药进一步改善镇痛效果。