慢性肾脏病与终末期肾病血管成像：从透析通路建立到心血管风险分层

《The International Journal of Cardiovascular Imaging》：Vascular imaging in chronic kidney disease and end-stage renal disease: from dialysis circuit access to cardiovascular risk stratification

本刊聚焦慢性肾脏病(CKD)与终末期肾病(ESRD)患者血管成像管理的核心挑战。研究人员围绕透析通路（如动静脉瘘/移植物）的术前规划、术后监测，以及冠心病、急性主动脉综合征等心血管风险评估，系统阐述了多模态成像（超声、CTA、MRA、DSA等）的个体化应用策略。系列研究证实，在权衡对比剂肾毒性（如碘对比剂、II组钆剂）与诊断获益后，基于影像的精准决策可显著改善患者预后，推动了肾病多学科诊疗的进步。

　　

在全球范围内，慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）和终末期肾病（End-Stage Renal Disease, ESRD）的患者负担日益加重，这为临床诊疗带来了巨大挑战。对于大多数ESRD患者而言，血液透析（Hemodialysis）仍然是主流的肾脏替代疗法。而透析治疗的成功与否，极大地依赖于其“生命线”——血管通路（Vascular Access）的质量。这条通路如何被精准地规划、成功地建立并有效地维护，直接决定了患者的临床结局和生活质量。然而，事情远非如此简单，这类患者通常还伴随着极高的心血管疾病风险，使得冠心病、主动脉疾病等的诊断和管理变得异常复杂，相应的影像学检查也往往面临两难抉择：既要获得清晰的图像以明确诊断，又要尽可能避免检查本身（如使用碘对比剂）对残余肾功能造成进一步损害。正是在这样的临床背景下，血管成像技术扮演了越来越关键的角色。

为了系统解决上述问题，研究人员在《The International Journal of Cardiovascular Imaging》组织并发表了一系列专题文章，旨在为CKD和ESRD患者提供一个整合的血管成像视角。该系列研究涵盖了从透析通路建立与维护、肾移植前评估，到心血管风险分层和急性心血管事件应对的完整链条。其核心目标是推动临床实践从“一刀切”的成像策略，转向更加个体化、以患者为中心的精准医疗模式，并强调多学科协作（涉及肾病学、放射学、血管外科等）的重要性。

为开展此项综合性研究，作者团队主要采用了文献综述与临床经验总结的方法。他们系统分析了多达45项相关研究，并结合具体的临床病例，阐述了各种成像技术的应用。关键技术方法包括：利用多普勒超声（Duplex Ultrasound）及其新技术（如超声造影、弹性成像）进行基础评估；在复杂病例中应用计算机断层扫描血管成像（CT Angiography, CTA）和磁共振血管成像（MR Angiography, MRA）进行深部血管评估；对于中心静脉病变等特殊情况，则采用数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA）、CO₂血管造影等有创检查；此外，也探讨了新型对比剂（如菲立磁增强MRA）在肾功能不全患者中的应用潜力。

Role of multi-modality imaging pre-access for planning of surgical creation of arteriovenous fistulas and arteriovenous grafts

Khan等人的文章为动静脉瘘（Arteriovenous Fistula, AVF）和动静脉移植物（Arteriovenous Graft, AVG）的术前影像规划提供了广泛的、面向实践的方案。他们比较了超声、DSA、静脉造影、CO₂静脉造影、MRA、CTA和血管内超声（Intravascular Ultrasound, IVUS）等多种模态，详细分析了每种技术在ESRD人群中的优缺点。结论强调，详细的病史、体格检查和超声仍是术前规划的基石，而在怀疑中心静脉疾病、解剖结构复杂或预计需要血管内干预时，则应考虑更先进的成像方式。

Cross-sectional imaging for presurgical planning of dialysis circuit vascular access creation in the end stage renal disease patient population

Raskin等人则深入探讨了CTA和MRA在复杂血管通路候选者中作为解决问题工具的价值。通过对45项研究的证据提炼，他们明确了在哪些情况下横断面成像能提供超越超声的价值，例如对于疑似中心静脉狭窄、有胸部手术或放疗史、广泛血管钙化、或多次既往通路手术的患者。通过嵌入具体的临床实例，作者展示了CTA和MRA的发现如何直接改变手术和血管内策略，包括新瘘位置的选择、是选择移植物还是分期手术、或杂交开放-血管内解决方案。

Selective use of ferumoxytol-enhanced magnetic resonance angiography in patients with renal insufficiency

针对如何安全进行血管成像这一反复出现的问题，Hampilos等人提出了一个创新的概念验证。他们聚焦于经过精心选择的肾功能不全患者，阐述了当传统CTA并非理想选择时，菲立磁（Ferumoxytol）增强MRA如何能够提供高质量的血管路径图。他们的经验强调了两个可能在未来研究中引起共鸣的观点：首先，CKD和ESD患者的对比剂使用策略必须个体化，而非教条化；其次，在采用超说明书用法但可能改变临床实践的方法（如菲立磁增强MRA）时，肾病学、放射学和药学部门之间的协作至关重要。

CT angiography of acute aortic syndrome in patients with chronic kidney disease

Papachristodoulou等人处理了最具挑战性的情况之一：肾功能不全患者疑似急性主动脉综合征（Acute Aortic Syndrome）。他们综合当前证据和专家共识，论证了在CKD患者中进行CTA的合理性，如何优化扫描方案以最小化对比剂剂量和辐射剂量，以及如何将CT结果与超声心动图和临床风险评分参数整合。该文的信息很明确：在危及生命的急症中，纯粹出于对对比剂相关肾损伤的担忧而拒绝进行明确的影像学检查，其带来的危害可能远大于执行一个精心设计的CTA方案，尤其是在血液透析等救援措施可用的情况下。

Translumbar and transhepatic tunneled dialysis catheter placements in the end stage renal disease population

对于中心静脉通路极其有限的ESRD患者，Raskin等人回顾了经腰和经肝隧道式透析导管置入术，作为膈上中心静脉通路耗竭后的膈下解决方案。文章详细介绍了影像引导技术、通畅性概况和并发症模式，这有助于界定何时这些“最后手段”的方法是合理的。

Spontaneous coronary-artery dissection with fibromuscular dysplasia

Fukamachi等人则通过一个具有指导意义的影像病例，展示了与纤维肌性发育不良（Fibromuscular Dysplasia, FMD）相关的自发性冠状动脉夹层。该病例通过从冠状动脉造影到头-盆CTA的多模态成像，发现了多血管床的FMD，包括双侧肾动脉血管受累。这一贡献强调了在肾病患者中进行成像时，需要超越单一血管床进行思考。

综上所述，这一系列研究为CKD和ESRD患者的血管成像描绘了一个整合的愿景。研究结论明确指出，血管成像技术贯穿于该类患者管理的始终，是改善其预后的核心支柱。成功的透析通路管理依赖于从术前精准评估到术后长期监测的全程影像引导。在应对心血管高风险时，需要在诊断获益与检查风险（如对比剂肾毒性）之间进行审慎权衡，采取个体化策略，而非简单地回避必要的检查。多模态成像技术的合理应用，有助于实现从“通用型”到“个体化”诊疗模式的转变。同时，面对ESRD患者复杂的临床问题，多学科协作是成功实施这些先进成像策略和技术的保障。

该系列研究的重要意义在于，它不仅总结了当前的最佳实践，更展望了未来发展方向。随着ESRD人群的持续增长，以及血管内超声、非对比剂MR技术、人工智能驱动图像分析等技术的不断成熟，多学科合作将变得愈发重要。这项工作有望成为推动肾病学、介入放射学、血管外科和心血管成像领域界面未来创新的催化剂。