《JACC: Cardiovascular Imaging》：Stress Cardiac Magnetic Resonance Ischemia Burden and Cardiovascular Events: Post-Hoc Analysis From the ISCHEMIA Trial
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冠心病患者应力CMR与SPECT/echo预后价值比较显示，CMR对缺血严重程度的评估更能预测主要终点（心血管死亡/非致死心梗/不稳定心衰），且其无辐射特性可减少不必要的介入转诊。
雷蒙德·Y·黄（Raymond Y. Kwong）|博比·海达里（Bobby Heydari）|西迪克·阿巴西（Siddique Abbasi）|弗朗索瓦-皮埃尔·蒙琼（Francois-Pierre Mongeon）|弗朗索瓦·马尔科特（Francois Marcotte）|马蒂亚斯·弗里德里希（Matthias Friedrich）|莱斯利·J·肖（Leslee J. Shaw）|徐一凡（Yifan Xu）|丽贝卡·安索波洛斯（Rebecca Anthopolos）|拉菲·贝克雷迪安（Raffi Bekeredjian）|洛伦佐·蒙蒂（Lorenzo Monti）|约瑟夫·塞尔瓦纳亚加姆（Joseph Selvanayagam）|马切伊·莱西亚克（Maciej Lesiak）|迈克尔·H·皮卡德（Michael H. Picard）|丹尼尔·S·伯曼（Daniel S. Berman）|斯里帕尔·班加罗尔（Sripal Bangalore）|约翰·A·斯佩尔图斯（John A. Spertus）|格雷格·W·斯通（Gregg W. Stone）|威廉·E·博登（William E. Boden）|詹姆斯·敏（James Min）|哈莫尼·R·雷诺兹（Harmony R. Reynolds）
美国马萨诸塞州波士顿市哈佛医学院布里格姆妇女医院心血管科
摘要
背景
目前关于压力心脏磁共振（CMR）与其他压力检测方法在冠状动脉疾病患者中的预后价值比较的研究较为有限。
目的
作者在ISCHEMIA（国际医学与介入治疗比较效果研究）试验中，比较了压力CMR与单光子发射计算机断层扫描（SPECT）或压力超声心动图（SPECT/echo）在预后评估方面的差异。
方法
在ISCHEMIA试验中，共有3,909名患者被随机分配到CMR组或SPECT/echo组。根据各研究中心对中度至重度缺血的判断，通过CMR或SPECT/echo测量缺血和梗死范围，并将这些指标与试验的主要结局（心血管死亡、非致命性心肌梗死（MI）或因不稳定型心绞痛、心力衰竭或心脏骤停住院）进行关联。中位随访时间为3.37年（四分位数范围：2.20-4.56年）。
结果
与SPECT/echo组（n = 5,627）相比，CMR组（n = 313）在关键人口统计学特征上没有显著差异，但CMR组患者更可能出现重度缺血（57% vs 38%；P < 0.001），并且被随机分配到CMR组的比例更高（82% vs 65%；P < 0.001）。CMR核心实验室评估的缺血程度（无/轻度、中度、重度）与所有试验特定结局的4年累积发生率相关（P = 0.042、心血管死亡/MI = 0.041、非致命性MI = 0.03），而SPECT/echo的缺血程度与这些结局无关。CMR判断的无/轻度、中度和重度缺血患者的4年主要结局发生率分别为0%、14%和23%，而SPECT/echo组分别为18%、15%和16%。在调整年龄、估算的肾小球滤过率和糖尿病等因素后，不同成像方式下缺血范围与主要结局之间的关联存在差异：CMR每增加一个缺血节段，风险增加13%（交互作用P = 0.02）。在初始接受保守治疗的、影像学检查显示无/轻度缺血的患者中，CMR组的4年侵入性治疗和冠状动脉血运重建比例低于SPECT/echo组（CMR组分别为16.7%和0%，SPECT/echo组分别为31%和13.3%）。
结论
与SPECT/echo相比，CMR对ISCHEMIA试验所有结局的预测能力更强。
研究人群
ISCHEMIA试验招募了通过非侵入性压力检测确定具有中度或重度缺血的患者，并将他们以1:1的比例随机分配到两种治疗方案：仅采用药物治疗（GDMT）或同时进行药物治疗和血运重建。所有检测方法对缺血程度的定义都是预先确定的。压力CMR将左心室中度至重度缺血定义为12.5%至24%的缺血范围（基于32个节段中的4-7个节段），或25%及以上的缺血范围。
研究人群
共有5,940名患者参与了研究，他们分别接受了CMR或SPECT/echo检查。未随机分配的参与者排除标准见表1，其中一名患者可能同时符合多个排除标准。接受CMR检查的患者中随机分配的比例高于接受SPECT/echo检查的患者（82% vs 65%；P < 0.001），这主要是由于CMR组中缺血不足的情况较少（7% vs 15%；P < 0.001）或冠状动脉CTA显示非阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的比例较低（5.8% vs 12.6%；P < 0.001）。
讨论
这项事后分析评估了CMR与SPECT/echo在ISCHEMIA试验中对稳定型CAD患者（通过影像学检查确定具有中度或重度缺血）的预后预测能力。本研究独特之处在于，它比较了这两种方法作为指导保守治疗与早期介入治疗策略效果的工具时的表现差异。尽管CMR组样本量较小，但我们观察到CMR在评估缺血程度方面的准确性更高。
结论
对ISCHEMIA试验的事后分析表明，对于通过影像学检查发现具有中度或重度缺血的CAD患者，压力CMR具有很强的预后预测价值。各研究中心与核心实验室在判断中度或重度缺血方面的一致性更高。压力CMR是一种可靠的方法，能够有效识别心脏风险，同时无需使用辐射即可筛选出需要进一步治疗的患者。
资金支持与披露信息
本研究由美国国立卫生研究院的国家心肺血液研究所资助。作者声明与本文内容无关的任何利益关系均已披露。
