老年营养风险指数对脑死亡后捐献者肺移植成人患者等待名单期间死亡率的预测影响

《JHLT Open》：Prognostic Impact of the Geriatric Nutritional Risk Index on Waitlist Mortality in Adult Patients Listed for Lung Transplantation from Donation After Brain Death

老年患者营养评估指标在终末期肺病肺移植等待期死亡率预测中的价值研究。采用回顾性队列分析方法，验证Geriatrik Nahrungssituation-Risik指数（GNRI）在肺移植等待期死亡率预测中的独立 prognostic 价值。研究纳入354例接受脑死亡供体肺移植注册患者，确定GNRI临界值为93.84（AUC 0.623）。多变量分析显示GNRI（HR 1.835）、6分钟步行距离（HR 2.321）、肺功能（FVC、FEV1.0）、年龄及疾病类型为独立预后因素。验证队列（80例）进一步证实低GNRI组生存期缩短（P=0.004）。本研究首次系统论证GNRI在肺移植等待期死亡率预测中的临床意义，为优化器官分配策略和营养干预提供依据。

　　
本研究聚焦于评估老年营养风险指数（GNRI）在器官移植等待期中的预后价值，特别是针对接受脑死亡后肺移植（LT）的成年患者群体。通过回顾性分析东京大学医院2014年1月至2023年7月期间354例LT等待者的临床数据，结合外部验证队列进一步验证结果，研究揭示了GNRI作为关键预后指标的独立作用。

研究首先构建了包含血清白蛋白、实际体重与理想体重比值的GNRI计算模型。通过 ROC 曲线分析确定GNRI截断值为93.84，该阈值在总人群和纤维化肺病亚组中均显示显著区分效能（AUC 0.623）。多因素回归分析证实，GNRI值低于93.84的患者群体在等待期死亡率（HR 1.835）显著高于正常值群体，且该关联独立于年龄、性别、疾病类型等混杂因素。

临床特征分析显示，低GNRI组（34.5%）呈现更显著的生理劣势：BMI中位数17.0 kg/m2（vs. 22.4 kg/m2），6分钟步行距离缩短41.3%，静息状态氧疗需求比例达63.6%。功能参数方面，低GNRI组FEV1.0/FVC比值中位数仅82.9%，肺活量（FVC）均值1.5 L，均显著低于高GNRI组。值得注意的是，该组人群的动脉血氧分压（pO?）中位数降至71.3 mmHg，二氧化碳分压（pCO?）升高至44.9 mmHg，提示更严重的呼吸代偿失调。

生存分析数据显示，低GNRI组中位等待期生存时间（999天）较高GNRI组（未达到）存在显著差异（P<0.001）。亚组分析进一步揭示，纤维化肺病亚组中低GNRI患者死亡率达82.8%，显著高于该病种高GNRI组的41.7%。验证队列（80例）的独立分析显示，GNRI截断值93.84的区分效能保持稳定（P=0.004），验证了模型的外部效度。

临床意义层面，研究首次系统论证GNRI在肺移植等待期的预后价值。该指数整合了血清白蛋白（反映短期营养状态）和体重比（反映长期营养消耗）两个维度，其敏感性达到71.9%，优于单独使用BMI或白蛋白水平的评估模型。值得注意的是，研究群体BMI中位数仅为20.4 kg/m2，提示亚洲人群可能存在更显著的营养不良风险。

在移植后结局方面，低GNRI组术后住院日延长34.3%（56天 vs. 42天），机械通气时长增加60%（8天 vs. 5天），但未观察到显著差异的院内死亡率（P=0.527）。这提示GNRI可能通过影响免疫调节和组织修复能力，间接作用于术后恢复进程。

研究同时指出了临床转化中的关键问题：首先，GNRI计算依赖理想体重公式（身高2×22），但亚洲人群的体成分分布与西方存在显著差异，需建立本土化参考标准。其次，样本中42.3%为女性，而既往研究多基于男性主导的队列，性别偏倚可能影响结果普适性。第三，血清白蛋白测量间隔长达6个月（中位数102天），可能遗漏急性期炎症对白蛋白水平的影响，建议建立动态监测体系。

在营养干预策略方面，研究提出三阶段管理模型：早期（等待前3个月）应重点关注白蛋白水平波动，中期（等待期）需结合GNRI值调整营养支持方案，后期（移植前1个月）应着重改善肌肉量和氧化应激指标。特别是对BMI>18.5但GNRI仍低的患者，需警惕隐性营养不良问题，建议增加肌肉特异性生物标志物的检测。

研究局限性主要体现于样本同质性（均为日本患者）和观察时间跨度（最长660天）。后续研究建议采用多中心队列（至少纳入3个东亚国家数据），并引入机器学习模型优化截断值。此外，需开展前瞻性研究验证GNRI指导下的精准营养干预对等待期生存率的改善效果。

该成果为器官分配政策优化提供了新思路：在供体短缺的现状下，通过GNRI动态评估可优先筛选高生存概率患者，结合日本现行"先到先得"的分配原则，形成"GNRI-等待时长-疾病严重度"三联评估体系。临床实践中，建议将GNRI纳入肺移植候选人的常规评估指标，并针对低值群体制定差异化的营养支持方案，这对改善器官分配效率、降低等待期死亡率具有重要指导价值。