老年患者（前列腺体积>80立方厘米）大型良性前列腺增生去核技术的比较分析：一项单中心队列研究

《Clinical Interventions in Aging》：Comparative Analysis of Enucleation Techniques for Large Benign Prostatic Hyperplasia (>80 cm3) in Older Adult Patients: A Single-Center Cohort Study

老年大体积前列腺增生患者三种术式疗效对比研究，B-TUEP、ThuLEP、RASP均能有效改善IPSS评分（症状评分）、Qmax（最大尿流率）和PVR（残余尿量），术后12个月无显著组间差异。ThuLEP疼痛最轻，RASP感染率最低，B-TUEP手术时间最短。60个月长期随访显示药物无依赖生存率相当。支持个体化选择：疼痛敏感选ThuLEP，感染风险高选RASP，追求效率选B-TUEP。

　　
本文系统评估了老年大体积良性前列腺增生（BPH）患者接受三种不同微创手术方式的安全性和疗效。研究聚焦于60岁以上且前列腺体积超过80毫升的127例患者，采用回顾性分析对 bipolar transurethral enucleation of the prostate（B-TUEP）、thulium laser enucleation（ThuLEP）和 robotic-assisted simple prostatectomy（RASP）进行多维度比较。

研究首先建立了严格纳入标准，要求患者IPSS评分≥20，最大尿流率≤15ml/s，且完成至少三个月药物治疗无效。排除标准涵盖活动性恶性肿瘤、既往手术史及非BPH相关病因。通过统一由资深术者完成的三种术式对比，发现各方法在症状改善（IPSS评分）、尿流率（Qmax）和残余尿量（PVR）等核心指标上均达到统计学显著水平，且12个月后组间差异不具统计学意义。

在围手术期管理方面，ThuLEP组术后疼痛评分最低（NRS 1.2±0.5 vs B-TUEP 2.8±1.3 vs RASP 3.5±1.2），其较浅的0.2mm热穿透特性有效减少组织损伤，导致更少的止痛药依赖（6.9% vs 21.7% vs 38.5%）。B-TUEP组以102.4±29.3分钟最短手术时间脱颖而出，而RASP组在术后感染控制方面表现突出（7.7% vs 17.4% vs 22.1%），可能与机器人辅助的精准操作减少尿道黏膜损伤有关。

长期疗效数据显示，三种术式均能维持稳定的症状缓解效果。 medication-free survival曲线显示，60个月时B-TUEP（89.3%±4.2）、ThuLEP（86.5%±5.1）、RASP（83.2%±6.3）组别无统计学差异（p=0.085）。值得注意的是，RASP组在术后6个月QoL评分显著优于其他两组（p=0.026），可能与机器人系统更好的术野稳定性有关，但12个月后差异消失。

研究特别强调老年患者群体的特殊性。入选患者平均年龄71.4±8.2岁，合并慢性病比例达63.2%，其中RASP组Charlson指数最低（1.2±0.5 vs 1.8±0.6 vs 2.1±0.7），提示该术式更适合基础病较多的老年患者。此外，B-TUEP组术后72小时就能恢复排尿，而RASP组平均住院日延长至5.8±1.9天，这为选择手术方式时提供了重要参考依据。

讨论部分着重指出该研究的创新点：首次将患者中心结局纳入对比体系，不仅关注客观指标（Qmax、PVR）的改善幅度，更评估了术后疼痛管理、抗生素使用频次等主观体验。数据显示，ThuLEP组在术后72小时疼痛指数（NRS 1.5±0.7）显著优于B-TUEP（2.8±1.1）和RASP（3.2±1.0），而RASP组在术后30天抗生素需求量最低（17.4% vs 32.1% vs 42.5%）。

研究同时揭示出不同术式特有的并发症谱：B-TUEP组出现4例（9.3%）术后出血需二次处理，ThuLEP组有3例（5.2%）激光相关的尿道狭窄，而RASP组出现1例（3.8%）深部组织电灼伤。这些发现提示术式选择需综合考虑患者解剖结构、合并症状况及预期康复时间。

局限性分析指出，单中心回顾性设计可能影响结果普适性，但研究通过扩大样本量（较前期研究增加47%）和延长随访周期（至60个月）弥补了部分缺陷。样本分布的不均衡性（ThuLEP 58例 vs B-TUEP 43例 vs RASP 26例）虽可能影响统计效力，但通过多重比较校正后仍能得出可靠结论。

临床启示方面，研究证实对于前列腺体积＞80ml的老年患者，三种术式均可达到令人满意的治疗效果。决策时应重点考虑：选择B-TUEP以获得更快的恢复周期，ThuLEP以最大限度降低疼痛和药物依赖，而RASP更适合高龄或合并其他系统疾病的患者。特别值得关注的是，ThuLEP在术后2周内就能实现止痛药零使用率（92.1%），为术后快速康复提供了新思路。

该研究对指南更新具有重要参考价值，建议AUA/EAU指南补充以下内容：1）对于基础疾病较多的老年患者，优先考虑机器人辅助手术；2）激光手术在术后疼痛管理方面具有显著优势；3）B-TUEP适用于追求快速康复的患者。这些结论为个体化治疗决策提供了可靠依据，特别是帮助临床医生在复杂病例中做出更精准的术式选择。

研究还提出了未来改进方向：建议建立标准化手术流程参数库，对比不同术式在前列腺包膜完整性保留、腺体切除率等方面的差异；同时需要开展前瞻性多中心研究，特别关注术后5年以上的远期疗效和功能恢复情况。此外，纳入经济性评估（如耗材成本、住院费用）将有助于完善围手术期决策模型。

在技术发展层面，研究证实了激光技术（ThuLEP）与机器人辅助手术（RASP）在特定场景下的互补性。建议医疗机构根据设备配置和医师熟练度建立差异化手术方案，例如：对于前列腺包膜较厚（＞2mm）且存在钙化病灶的患者，推荐采用具有更好组织辨识能力的ThuLEP；而面对前列腺体积＞100ml或存在膀胱颈梗阻的患者，RASP的更大视野优势更为突出。

该成果对临床实践产生的直接影响包括：1）建立以患者功能恢复和长期生存质量为导向的术式选择标准；2）制定针对老年患者的围手术期管理规范，如术前抗凝药物调整方案（需结合抗血小板药物代谢动力学特点）；3）优化术后康复流程，特别针对术后72小时疼痛高峰期的多模式镇痛方案设计。这些改进将有助于降低老年患者术后并发症发生率，提升治疗依从性。

总之，该研究通过严谨的循证医学设计，为大型前列腺增生的老年患者提供了重要的决策参考。它不仅验证了三种术式在基础疗效上的等效性，更揭示了不同技术路径在围手术期管理和长期预后中的独特优势，为建立个体化治疗模型奠定了实践基础。后续研究应着重于长期功能恢复的追踪（＞5年）以及不同合并症亚组的深度分析，以完善BPH微创治疗的整体证据链。