青少年的代谢手术和减肥手术：进展与持续存在的挑战

《Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care》：Metabolic and bariatric surgery for adolescents: Progress and persistent challenges

儿童肥胖普遍且危害严重，代谢手术（MBS）是有效干预手段，但实际应用率极低（年约2500例 vs 合格病例300万）。主要障碍包括外科医生短缺、保险拒付率高（仅40%获批）、医疗资源地域分布不均，以及社会经济和种族差异导致弱势群体更难获得手术。尽管存在系统性问题，MBS对BMI控制及合并症改善具有显著长期效果。需通过加强外科医生培训、扩大多学科诊疗中心覆盖、优化保险政策来消除 disparities，实现儿童肥胖治疗公平性。

　　

扎卡里·巴林杰 | 杰里米·艾德伦

美国马萨诸塞州伍斯特市UMass Chan医学院外科系

摘要

儿童肥胖是美国最常见的慢性儿童疾病，与多种并发症相关，这些并发症会持续到成年期，并增加早死风险。与药物治疗相比，代谢手术和减肥手术（MBS）是治疗严重肥胖最有效的干预措施，能够显著降低BMI和肥胖相关并发症。然而，MBS的利用率仍然很低。目前约有300万儿童符合MBS的手术指征，但每年仅进行约2500例手术。阻碍MBS实施的障碍包括专科外科医生的短缺、高昂的费用、多学科项目的地域分布不均，以及术后门诊就诊的负担。由于对手术风险、生长影响的担忧以及“观察等待”这一无效策略的依赖，初级保健医生仍不愿为青少年推荐MBS。保险公司的拒赔也是一个长期存在的问题，仅40%的儿童MBS申请获得批准，导致手术延误、项目流失和差距进一步扩大。这些障碍还因持续存在的社会经济和种族不平等而加剧。少数族裔和社会经济弱势群体中的青少年更容易受到肥胖的影响，但他们获得早期转诊或专业肥胖治疗的机会却更少。在手术时，这些患者的BMI更高，合并症也更严重，反映了系统的缺陷。尽管面临这些挑战，MBS仍能带来改变甚至挽救生命的益处。通过提高医生培训水平、扩大项目覆盖范围和改革保险政策，解决医疗资源分配不均的问题，对于确保所有儿童都能获得有效的肥胖治疗至关重要。

引言

美国的肥胖问题持续恶化，最新估计显示超过40%的人口患有肥胖症。重度肥胖（定义为BMI大于40 kg/m2或超过同性别和年龄组第95百分位的140%）的情况也有所增加。¹过去几十年里，儿童和青少年肥胖率急剧上升，已成为美国最常见的慢性儿童疾病。最新数据显示，近20%的儿童和青少年患有II级（BMI超过同性别和年龄组第95百分位的120%）或III级肥胖，相当于约450万儿童。^2,3肥胖对成人和儿童群体都存在显著风险。肥胖儿童和青少年更容易患上多种严重疾病，包括高血压、糖尿病、非酒精性脂肪肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停和心血管疾病。这些并发症会持续到成年期，并增加早死风险。^{4, 5, 6, 7, 8}

在成人和儿童群体中，肥胖问题在少数族裔和社会经济弱势群体中更为普遍。^{3,9, 10, 11, 12, 13, 14, 15}例如，黑人女性的肥胖率接近60%，而白人女性的肥胖率仅为40%。¹⁶只有高中学历或更低的受教育程度的群体，其肥胖率平均比拥有学士学位的群体高出14%。¹⁷美国许多经济最贫困的州，成人和儿童的肥胖率都远高于平均水平。^1,18在儿童群体中，西班牙裔男孩和女孩的肥胖率分别比白人高出10%和9%。²这些数据表明，美国的肥胖问题主要影响社会经济地位较低的人群，社会经济差异和健康决定因素在成人和儿童肥胖的管理中起着重要作用。

多年来，儿童肥胖的管理方法经历了变化。最初，“观察等待”策略较为流行，重点是通过咨询帮助青少年养成健康饮食习惯、锻炼和减肥方法，认为随着他们进入青春期和成长，他们有很大机会减轻体重并成为更健康的成年人。然而，美国预防服务工作组（USPSTF）和美国儿科学会（AAP）认识到这种策略会导致BMI进一步恶化。⁶因此，治疗模式已转向多学科联合干预，AAP、美国代谢与减肥外科协会（ASMBS）和内分泌学会的最新指南都提倡对这些患者进行早期和积极的治疗。^6,8,19虽然奥利司他、托吡酯、芬特明和GLP-1激动剂等药物在降低BMI和并发症方面显示出一定效果，^6,7但代谢手术和减肥手术（MBS）已被证明是治疗青少年肥胖的安全且最有效的手段，短期和长期随访研究均证实了其可持续的减重效果和并发症的改善。^{6, 7, 8,20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36}

部分内容

用于治疗儿童肥胖的代谢手术和减肥手术（MBS）

MBS包括多种外科手术方法，如纵向袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）和十二指肠转位术等变体。其中，纵向袖状胃切除术和RYGB在儿童群体中拥有最充分的数据支持，也是目前针对该群体的少数大型前瞻性研究之一。在多中心Teen LABS研究中，MBS的效果明显优于单独的药物治疗。

获取代谢手术和减肥手术的障碍

每年为18岁以下患者实施的MBS手术仅有约2500例。^7,14限制医疗资源和手术能力的因素有很多。从手术能力角度来看，专门培训进行MBS的外科医生很少。成人外科医生通常不愿意为18岁以下患者实施手术，这既与责任问题有关，也与缺乏对年轻患者的护理支持有关。

当前的努力

为解决符合MBS条件的人群与实际接受手术人群之间的巨大差距，多个专业组织发起了倡导活动，从多个方面努力消除这些障碍。AAP和ASMBS近年来调整了指南，明确了转诊指征、年龄限制，并提供了关于安全性和有效性的数据。^6,8,50他们继续推动国家政策的变革，以

代谢手术和减肥手术的现状

多项研究试图量化MBS的当前状况。对全国样本和多机构数据的分析显示，手术量呈上升趋势。一项使用代谢手术和减肥手术认证与质量改进计划（MBSAQIP）数据集的研究表明，自COVID-19大流行以来，每年手术例数增加了近100例。外科医生普遍选择垂直袖状胃切除术作为MBS手术方法。

解决方案和下一步行动

对于儿童和青少年重度肥胖患者，早期进行MBS是降低BMI和解决并发症的首选方案。然而，如上所述，仍存在诸多障碍，导致不同社会经济和种族群体在医疗资源获取上存在差异。为解决这些问题，我们建议采取以下关键措施：首先，公共和私人支付方必须了解MBS的必要性、安全性和益处。