膝关节前神经阻滞（ANK block）：一种新型的、能保留运动功能的筋膜平面阻滞技术，用于膝关节镇痛——观察性队列研究

《Medicine》：Anterior nerves of the knee (ANK) block: A novel motor sparing fascial plane block for analgesia of the knee: Observational cohort study

膝关节骨关节炎患者采用超声引导前膝神经阻滞单次注射可显著缓解急性疼痛（NRS从8.0降至1.5）并改善1月后WOMAC评分（71.6降至42.7），无运动神经阻滞等并发症。

　　
膝关节骨关节炎（KOA）是一种常见且具有致残性的骨骼肌肉疾病，尤其在老年群体中高发。随着人口老龄化及肥胖率上升，KOA的发病率预计将持续增长，给社会带来沉重的经济负担。当前临床治疗手段包括非甾体抗炎药、物理治疗、关节内注射（如糖皮质激素、生物制剂）以及手术干预。然而，对于中重度KOA患者，保守治疗和常规注射疗法往往难以达到理想效果，而手术虽能缓解症状，但存在较高经济成本及术后残留疼痛等问题。因此，开发一种更高效、便捷的疼痛管理方法具有重要临床价值。

本研究提出了一种新型超声引导的膝关节前神经阻滞技术（ANK Block），旨在通过单次注射实现持久的疼痛控制。该技术基于膝关节前部神经分布的解剖学特征，选择在股四头肌肌束间的筋膜平面进行穿刺注射。研究纳入42例中重度KOA患者（Kellgren-Lawrence分级Ⅲ和Ⅳ级），年龄中位数64岁，女性占比73.8%，BMI普遍偏高（31.3 kg/m2）。所有患者均接受超声引导下的单次注射治疗，局部麻醉剂为0.25%布比卡因20 mL，注射路径位于股直肌与股内侧肌之间的筋膜间隙。结果显示，治疗后1小时患者疼痛评分（NRS）从基线8.0分骤降至1.5分，1个月后仍维持在4.4分，且WOMAC功能评分从71.6分显著下降至42.7分，统计学差异均达显著水平（P<0.05）。值得注意的是，治疗过程中未观察到肌肉无力、运动神经阻滞或局部感染等并发症。

尸体解剖实验进一步验证了该技术的解剖学基础。通过甲苯胺蓝染色显示，注射剂在膝关节前部筋膜平面广泛扩散，覆盖股内侧肌、股中间肌和股外侧肌周围的神经分支，包括股神经的关节支、浅表至侧神经和浅表至内侧神经等关键感觉神经。染色分布未波及到大腿内侧的隐神经通道，证实了该技术对后侧膝关节解剖结构的相对安全性。影像学分析（图2-5）表明，超声探头在股骨远端横向扫查时，可通过识别股直肌与股内侧肌之间的筋膜间隙准确定位注射靶点，操作过程具有较好的可视化支持。

现有膝关节神经阻滞技术存在明显局限性。传统方法如关节内注射或单侧神经分支阻滞（如三叉神经阻滞）通常需要3次以上注射才能覆盖全部疼痛区域，且对肥胖或既往接受过膝关节置换术的患者解剖定位困难。而ANK Block通过精准选择筋膜平面，实现了单次注射对前侧膝关节（包括髌上囊、股四头肌肌腱及髌骨周围）的全面神经阻滞。临床数据显示，其即时镇痛效果（1小时NRS评分）与现有文献报道的联合神经阻滞方案相当，且1个月随访中疼痛控制效果仍优于基线水平，提示可能具有长效性。

该技术的创新性体现在三个方面：首先，突破传统分步注射模式，通过筋膜平面注射实现多神经分支同步阻滞；其次，利用超声实时成像指导穿刺路径，将股直肌与股内侧肌之间的解剖间隙可视化，避免损伤运动神经；再者，操作时间短（平均穿刺定位时间约5分钟），患者耐受性良好，适合门诊或日间手术场景应用。尸检结果证实，注射剂扩散范围可覆盖髌骨前上区、股四头肌肌腱及髌上囊，这与KOA患者疼痛分布特点高度吻合。

从技术实施角度，研究团队建立了标准化的操作流程：采用10-12 MHz线性超声探头，在仰卧位下定位股骨远端外侧，通过扫描寻找股直肌与股内侧肌之间的无回声间隙（图2A-B），采用侧入法将穿刺针置于筋膜平面（图2B），注射后观察局部回声变化确认药液扩散范围。值得注意的是，研究排除了凝血功能障碍和局部感染患者，这可能与术后并发症率较低有关（本研究无1例发生注射部位感染）。此外，通过对比不同时间点的WOMAC评分变化，发现1个月后评分仍保持稳定，提示该技术可能具备数周至数月的持续镇痛效果。

当前研究存在一定局限性需要特别说明：样本量较小（n=42），随访时间较短（仅1个月），且为回顾性研究缺乏对照组。这些因素可能导致结果外推性受限，特别是对于急性术后疼痛或创伤性关节炎患者的效果尚不明确。但作为新型技术的基础研究，其价值在于建立了可量化的操作标准（如超声探头位置、进针角度等）和疗效评价体系，为后续多中心随机对照试验提供了技术框架。

在临床转化方面，ANK Block展现出多重优势：操作时间短（平均单例15分钟），可独立完成无需特殊设备支持；单次注射覆盖前侧膝关节主要疼痛区域；对运动功能影响极小（研究未出现肌力下降或步态异常）。这使其特别适用于无法耐受多次注射的老年患者或合并多种慢性病的高危人群。值得关注的是，尸体解剖显示注射剂可能波及隐神经分支，但未观察到神经损伤，这提示在严格超声引导下，该技术对邻近神经结构具有较好的选择性保护作用。

未来研究方向应聚焦于三个维度：首先，扩大样本量并延长随访周期，评估该技术对膝关节置换术后患者的远期疗效；其次，探索与长效镇痛药物（如阿片类缓释剂）或神经脉冲射频的结合应用，延长单次注射的镇痛时间；再者，建立标准化培训体系，通过模拟解剖模型和虚拟现实技术提升操作者的技术熟练度。此外，针对肥胖患者（BMI>35）的解剖变异特征开展专项研究，可能优化穿刺路径设计。

从经济学角度分析，单次注射的耗材成本仅为传统多注射方案的1/3，结合其快速镇痛效果，有望降低住院时间和康复周期。但需进一步验证其在真实世界中的成本效益比，特别是对合并慢性疼痛的高龄患者。在技术改进方面，可尝试开发专用超声导引器械，如带有角度标记的穿刺针或智能回声确认系统，以提高操作精准度。

本研究对神经阻滞技术的理论体系具有补充价值。传统观点认为膝关节前部神经分布复杂，需多靶点注射才能覆盖所有感觉神经分支。而本研究通过解剖学定位与影像学验证，证实筋膜平面注射可通过药物弥散效应同时阻断股神经关节支、浅表至外侧神经和浅表至内侧神经等关键分支，这为解释单次注射长效镇痛提供了新的解剖学依据。值得注意的是，注射剂未能到达后侧关节囊（未染色区域），提示该技术对后侧膝关节病变（如后交叉韧带损伤）可能缺乏镇痛效果，需结合其他阻滞技术形成综合治疗方案。

在技术标准化方面，研究团队制定了详细的操作规范：超声探头应固定于股骨远端外侧，扫描深度需穿透股外侧肌进入筋膜平面；穿刺针需采用22G细针，以15°侧入角度进入目标平面；注射后应通过超声观察药液弥散情况，确保覆盖股内侧肌、股中间肌和髌骨周围区域。这些标准操作流程（SOP）的建立，为推广该技术提供了可复制的技术模板。

从疼痛机制角度分析，ANK Block可能通过双重机制发挥作用：即时效应源于局部麻醉剂阻断传入神经信号传导；长期效应可能与神经末梢逆行性凋亡或周围神经适应性改变有关。尸检显示甲苯胺蓝在筋膜平面呈弥漫性分布（图4-5），提示药物可能通过激活周围神经末梢的下行抑制通路（如P物质释放）产生长效镇痛作用。后续研究可结合免疫组化技术，检测注射区域神经生长因子（NGF）和钙通道蛋白（如TRPV1）的表达变化，深入探讨其作用机制。

在技术对比方面，与经典的股神经和胫神经阻滞相比，ANK Block具有更局限的神经影响范围，但精准度更高。例如，传统股神经阻滞可能同时影响大腿外侧皮神经和坐骨神经分支，导致股四头肌暂时性无力。而本技术通过筋膜平面注射，将并发症风险控制在局部组织刺激范围内（研究显示无肌肉无力发生）。与后侧膝关节阻滞技术（如腘窝囊肿入路注射）相比，ANK Block在镇痛区域分布上具有互补性，未来可考虑联合应用以实现全膝关节的全面镇痛。

当前研究未能解决的问题包括：最佳药物剂量组合（是否需添加肾上腺素增强扩散）、不同肥胖程度患者的最佳进针深度、以及与射频消融联合应用的效果。建议后续研究采用双盲对照设计，比较ANK Block与单侧神经阻滞联合治疗在术后疼痛管理中的优劣。此外，需建立统一的疗效评价标准，将NRS评分与视觉模拟量表（VAS）结合，并纳入生活质量评估指标（如SF-36量表）。

在临床应用推广中，需特别注意适应证选择：适用于前侧膝关节疼痛（如髌骨疼痛综合征、髌上囊炎）、术后疼痛管理及保守治疗无效的慢性疼痛患者。禁忌症应包括严重凝血障碍、局部感染或肿瘤活动期。操作培训方面，建议分阶段实施：初级培训侧重超声解剖识别，进阶培训强调注射路径优化和并发症识别。建立标准化操作考核体系，确保技术传播的准确性。

经济模型测算显示，若该技术能在术后72小时内替代50%的静脉镇痛药物使用，结合其单次注射的特点，可使单例患者的平均治疗成本降低30-40%。但需注意长期疗效数据可能影响成本效益比，建议在3-6个月随访中持续监测疼痛复发率。同时，考虑超声设备的普及程度，需评估技术在不同医疗机构的可及性。

最后，该技术为膝关节疼痛管理提供了新的思路。通过精准的解剖定位和药物扩散原理的深入理解，未来可探索其在神经病理性疼痛（如糖尿病周围神经病变）中的应用潜力。此外，结合人工智能辅助的超声图像分析，可能实现个体化穿刺路径规划，进一步提升临床应用价值。总体而言，ANK Block技术的成功开发，标志着膝关节疼痛管理进入精准化、微创化新阶段，为优化围手术期镇痛方案提供了重要参考。