辩论：胃癌辅助治疗与新辅助治疗之争

《Oncology Times》：Debate: Adjuvant vs. Neoadjuvant Therapy for Gastric Cancers

食管癌和胃食管结合部癌的新辅助与辅助治疗策略存在争议。专家指出辅助化疗联合ctDNA检测可优化风险分层，而新辅助FLOT联合Durvalumab显著提升病理完全缓解率。长期生存数据显示新辅助化疗优势，但需注意术后并发症影响疗效。研究强调个体化治疗需结合生物标志物和分子检测。

　　

如何最好地管理局部食管癌和胃食管交界处（GEJ）癌：新辅助治疗还是辅助治疗？两位胃肠病学专家在“实体瘤大辩论与更新”会议上就这个问题进行了直接交锋。

辅助治疗

虽然并非所有胃癌患者都能从辅助治疗中受益，但“目前应该为所有符合系统治疗条件的人提供辅助治疗，”华盛顿大学血液学、医学肿瘤学和姑息治疗科的Nataliya Uboha博士说，她也是Carbone癌症中心的成员。早期食管胃腺癌治疗的目的是治愈。“单独的手术切除是不够的。多模式治疗是标准治疗方法，”Uboha说。“切除时必须保证切缘阴性。术前切除是不可接受的。”

目前食管癌和GEJ癌的治疗模式是先进行新辅助化疗，然后进行切除手术，随后使用纳武利尤单抗进行辅助治疗。对于食管癌、GEJ癌和胃癌，治疗模式是先进行化疗，然后进行切除手术，再继续化疗。

2019年的FLOT4研究表明，新辅助化疗联合氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和多西他赛（FLOT）方案可以改善总体生存期（OS）。2021年的CheckMate 577研究表明，辅助纳武利尤单抗可以在化疗和放疗后改善无病生存期，即使没有达到病理完全缓解。2025年，两项研究分别在MATTERHORN试验中添加了免疫治疗（durvalumab），在DANTE试验中添加了阿特珠单抗（atezolizumab）。

“CheckMate 577表明辅助纳武利尤单抗可以延长无进展生存期，”Uboha说。使用纳武利尤单抗的患者远期复发率为29%，而使用安慰剂的患者为39%。总体生存期没有统计学上的显著差异，但她指出生物学特征和组织学状态很重要。PD-L1表达评分（CPS）为1或更高的患者总体生存期有所改善，而PD-L1 CPS低于1的患者则没有改善。MATTERHORN的结果显示，FLOT联合durvalumab方案的无事件生存期（EFS）为67%，而FLOT联合安慰剂的EFS为59%。

“化疗或化疗放疗是必不可少的。术后治疗对于优化治疗效果非常重要，”Uboha说。“需要更精细的辅助治疗方法来确定哪些患者真正受益，以及如何最好地定制治疗方案。”她指出，辅助化疗难以实施；许多患者从未接受过这种治疗，而且大多数接受治疗的患者也无法完成整个疗程。

此外，术后FLOT治疗也存在一些问题，包括化疗相关的毒性、在大型胃肠道手术后难以进行任何系统治疗、因术后并发症导致的治疗延迟、患者的偏好，以及肿瘤科医生在看到病理报告后的潜在偏见。

“病理反应不应决定辅助治疗的选择，”Uboha说。“回顾性分析存在固有的局限性。肿瘤反应的定义并不统一。”然而，病理反应可以为未来的研究设计提供参考，“这些研究可以帮助患者了解辅助治疗的重要性，”她说。

循环肿瘤DNA（ctDNA）可能比病理评估更准确。这种快速、无创的检测方法可以在血液中检测到肿瘤DNA，是一种动态的生物标志物和预后指标。“ctDNA有可能成为未来治疗选择的预测性生物标志物，”Uboha说。在食管癌、GEJ癌和胃癌的研究中，术后存在ctDNA预示着较短的无复发生存期。

“我们有机会优化辅助治疗，”Uboha说。“我们可以根据病理分期对患者进行风险分层，将ctDNA/MRD检测纳入治疗计划，并利用基于生物标志物的治疗方法。”

总之，Uboha说：“对于早期食管胃腺癌患者来说，围手术期系统治疗至关重要。新辅助治疗后淋巴结阳性的患者以及切除术后ctDNA阳性的患者复发风险最高。由于治疗耐受性问题，辅助治疗阶段往往难以实施。” 未来使用基于生物标志物的策略和基于ctDNA的风险分层可能会改善治疗效果，并减少那些不太可能从额外治疗中受益的患者所承受的毒性，

新辅助治疗

“新辅助治疗已经占据主导地位多年了，”Moffitt癌症中心胃肠肿瘤科的Tiago Biachi博士说。食管癌的CROSS试验表明，新辅助化疗放疗的中位生存期为49个月，而单独手术的中位生存期为24个月。10年的随访发现，接受术前化疗放疗的局部晚期可切除食管癌或GEJ癌患者的生存期优势仍然存在。

Biachi在FLOT4试验中指出，大约一半的患者出现了术后并发症。在食管/GEJ腺癌的III期neoAEGIS试验中，围手术期化疗并未改善生存期。在MATTERHORN试验中，Biachi指出，将durvalumab加入FLOT方案后，病理完全缓解率提高了两倍多（19.2%），而安慰剂组仅为7.2%。 许多局部晚期食管癌患者无法完成辅助FLOT化疗，这引发了对其治疗效用的质疑。国际SPACE-FLOT试验比较了接受辅助FLOT治疗和未接受辅助FLOT治疗的患者的治疗结果。虽然完全缓解者和部分缓解者在总体生存期（OS）和无病生存期（DFS）上没有差异，但在部分缓解组中，辅助FLOT显著改善了生存期和DFS。

“新辅助FLOT的病理反应可以指导辅助FLOT的使用，从而实现个性化治疗，”Biachi说。

Biachi的主要观点是：“新辅助/围手术期化疗一直是大多数GEJ腺癌患者的标准治疗。我认为FLOT/durvalumab是大多数GEJ腺癌的新标准治疗。在特定情况下，包括医学上无法手术的患者和需要保留器官功能的患者，应考虑放疗。” Mark L. Fuerst是本文的撰稿人。