治疗心理健康与社会问题：呼吁在骨科创伤领域采用替代性支付模式

《OTA International》：Treating mental and social health: A call for alternative payment models in orthopaedic trauma

美国医疗支出占GDP 18%但健康排名低，支付包模式在关节置换中有效，但骨科创伤患者因心理健康问题（抑郁、焦虑、PTSD）和社会因素（贫困、隔离）影响恢复，需调整支付模型整合非医疗因素。

　　

引言

美国在医疗保健上的支出占其国内生产总值的近18%，这一比例高于任何其他国家。¹ 尽管有如此高的支出以及医疗技术的进步，美国在高收入国家中仍拥有最差的健康状况²，在全球健康排名中也不在前十名之列³。如今人们已经认识到，获得优质的临床护理仅能影响患者结果的20%，而剩余的80%则受到心理社会因素及其他非医疗因素的影响⁴。这一认识要求我们重新评估传统的护理标准，从传统的按服务收费模式转向一种整合身体、心理和社会健康的整体护理方式。为了降低成本并改善医疗服务，2010年的《患者保护与平价医疗法案》提出了“国家支付捆绑试点计划”，该计划提出了基于价值的护理模式，即对一次医疗护理提供固定的费用，将成本节约和护理质量提升的责任转移到医院和医疗服务提供者身上⁵。虽然这种模式在关节置换等医疗护理中取得了成效^6–8，但尚未完全适用于处理骨科创伤患者的独特且复杂的需求，尤其是在心理和社会健康方面。

多项研究表明，未治疗的精神健康问题会对手术结果和总体医疗成本产生严重影响，尤其是在骨科领域。例如，与未患抑郁症的人群相比，抑郁症患者在接受骨科关节置换或创伤修复手术时，手术效果更差，医疗成本也更高^9–12。遭受创伤的骨科患者更容易出现焦虑、急性应激反应或创伤后应激障碍（PTSD），如果得不到治疗，这些情况会进一步干扰患者的功能恢复^13–15

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社会健康对骨科创伤患者心理健康和康复的影响

骨科创伤主要关注创伤事件后的骨折护理，这些情况往往需要紧急手术。创伤事件可能是由危险行为（如吸毒/酗酒、参与高风险运动）、不安全的环境/情境（如枪伤、袭击）或心理健康问题（如自杀未遂）引起的。对于这类患者，术前可能无法调整其精神健康风险因素，从而对手术结果产生不利影响^10,16。虽然未治疗的精神健康问题可能是导致骨科损伤的直接原因，但症状也可能由创伤事件本身引起。骨科创伤患者更容易出现心理困扰¹⁵、抑郁^9,14、焦虑¹⁷和PTSD¹³，这是因为创伤事件以及手术和康复对患者生活的多个方面产生了巨大影响。

许多患有未治疗精神健康问题的骨科创伤患者，其症状是由社会健康因素直接导致或加重的，这些因素包括食物安全问题^18,19、社会隔离^20,21、不安全的居住环境²²和经济不稳定^23,24。社会压力因素会通过改变健康行为²⁵和过度释放应激激素来损害身体健康^25–27。当这些压力因素持续存在时，患者的心理健康会受到影响，使他们长期处于应激状态，增加焦虑和抑郁的风险^28–30，从而影响康复进程和整体生活质量。

近期相关研究强调了社会决定因素（SDoH）对健康的重要性，因此美国医疗保险和医疗补助服务中心要求对入院患者进行5个社会决定因素领域的筛查³¹。虽然住院机构配备了医疗社会工作者，可以为患者提供短期干预和资源链接服务，但门诊诊所通常无法提供这些服务，因为这些服务无法获得报销，因此难以持续开展。更令人担忧的是，那些在入院时筛查结果为负面的骨科创伤患者，在康复期间可能会出现社会健康状况的下降，这与意外伤害和功能障碍密切相关。因此，在门诊环境中进行社会决定因素和心理健康症状的筛查是实现整体护理的重要步骤，这样的医疗系统应该能够持续为患者提供所需的支持，以解决这些可改变的风险因素。

结论

骨科创伤患者的手术、治疗和康复过程的复杂性不仅仅与医学上的复杂性相关，因此不应仅依据医学复杂性来决定报销标准。尽管心理健康/社会健康与身体健康之间存在双向、相互关联的关系，但美国的骨科创伤护理体系仍然孤立运作，目前的医疗报销政策仅针对特定的身体疾病提供直接医疗费用，而没有支持那些对患者结果有重大影响的心理健康问题和社会决定因素的护理^4,22。未治疗的精神健康和社会健康问题会大幅增加医疗成本，并对骨科创伤患者的康复结果产生负面影响，因此需要一种基于风险调整的支付模式，为医疗服务提供者提供必要的资源，以解决这些增加治疗复杂性的心理健康和社会问题。如果没有这种医疗收费、政策和护理模式的根本性变革，骨科创伤的医疗支出将持续增加，进一步加剧美国在全球健康排名中的下滑趋势。