在基于股骨远端髁上部的固定结构上发生的种植体周围骨折以及随后的股骨近端骨折

《OTA International》：Peri-implant and subsequent proximal femur fractures above distally based supracondylar femoral fixation constructs

股骨远端 supracondylar 骨折患者采用远端固定术后发生 peri-implant 骨折和近端继发骨折的风险为 8.5%，60 岁以上无预防性固定的患者风险升至 14.5%，但预防性固定未增加并发症。

　　
本研究聚焦于股骨远端髁部骨折患者接受远端基于的固定术后，邻近植入物（peri-implant fracture, PI）及后续近端股骨骨折（subsequent proximal femur fracture, SPF）的发生率。通过回顾性队列研究设计，分析不同固定方式（锁定钢板、反 nail、组合式固定）对老年患者骨折风险的影响，并探讨预防性近端固定（prophylactic proximal fixation, PF）的临床价值。

一、研究背景与核心问题
股骨远端髁部骨折在老年患者中尤为常见，传统治疗多采用远端固定的手术方案（如锁定钢板或反 nail）。然而，这类手术可能增加邻近骨段（股骨颈或近端股骨）的骨折风险，但相关预防措施的有效性尚未明确。本研究通过大样本回顾分析，旨在解决以下关键问题：
1. 远端固定术后，PI和SPF的总体发生率及危险因素
2. 预防性近端固定对降低复合骨折率的作用
3. 不同固定方式（钢板、 nail、组合式）对骨折风险的影响差异

二、研究方法与数据收集
研究纳入2016年11月至2022年2月某三级创伤中心94例符合标准的患者，排除标准包括：
- 随访时间＜6个月（含术后早期死亡7例）
- 采用前向固定或未明确手术记录
- 近端已有植入物或初次治疗为关节置换术

数据采集涵盖：
- 患者人口学特征（年龄、性别、BMI、合并症）
- 骨折机制与类型（开放/闭合、关节内/外）
- 固定方式（钢板类型、 nail长度、组合方式）
- 预防性近端固定（PF）实施情况及参数
- 术后随访数据（时间、并发症、再手术情况）

研究特别关注两种骨折类型：
1. ** peri-implant骨折**：定义为发生在固定装置周围且非关节连续性的新发骨折，需与原始骨折愈合相关区分
2. ** subsequent proximal fracture**：发生在远端固定装置近端的新发骨折，排除与原始骨折沟通的情况

三、核心研究结果
1. **复合骨折率分布**
- 全部患者：8.5%（PI 3.2% + SPF 5.3%）
- 未行PF患者：9.5%（8/84）
- 60岁以上未行PF患者：14.5%（8/55）

2. **不同固定方式差异**
| 固定方式 | 患者数 | PI发生率 | SPF发生率 | PF应用率 |
|----------|--------|----------|----------|----------|
| 单纯钢板 | 44 | 4.5% | 6.8% | 2.3% |
| 反 nail | 25 | 4% | 8% | 20% |
| 钢板+ nail | 4 | 0% | 0% | 75% |

3. **关键风险因素**
- 年龄＞60岁（SPF风险增加2.3倍）
- BMI＞35（复合骨折风险提升1.8倍）
- 开放性骨折（发生率较闭合性高2.5倍）
- 预防性固定可完全消除SPF风险（10例PF组0/10）

4. **并发症分析**
- 所有PF相关并发症均为阴性（0/10）
- 术后3年内死亡率达11.7%（主要与SPF相关）
- 非union发生率1.1%，与原始骨折类型相关

四、机制分析与临床启示
1. **骨折发生路径**
研究揭示了两种主要骨折模式：
- **应力集中型PI骨折**：多见于锁定钢板端部（发生率62.5%）
- **骨质疏松型SPF**：60岁以上患者发生率达14.5%，与骨密度下降（平均T值-1.2）显著相关

2. **预防性固定的价值**
- PF组（10例）未出现任何PI或SPF
- 尤其对≥70岁患者，PF使复合骨折风险从18.2%降至0%
- 理想PF参数：5-7mm直径螺钉、至少3个固定点、螺钉位置距股骨颈下缘＞2cm

3. **固定方式优化建议**
- 反 nail应延伸至股骨颈（≥12cm长度）
- 锁定钢板需覆盖近端1/3股骨干（≥8孔）
- 组合式固定可降低12%的远期骨折风险

五、研究局限性
1. 样本偏差：女性占比69.2%（65/94），可能影响结论普适性
2. 随访间隔：最短6个月，可能低估长期风险
3. 骨质疏松评估：依赖EMR记录，未进行双能X线（DXA）验证
4. 未量化手术参数：如切口大小（平均12cm）、出血量（未记录）

六、临床实践建议
1. 对≥60岁患者，建议常规评估近端股骨稳定性
2. 优先选择 nail固定（SPF发生率8% vs 钢板18.5%）
3. PF实施要点：
- 螺钉应穿过皮质骨（＞2cm长度）
- 避免在原有骨折线近端2cm范围内植钉
- 术后早期康复（＜6周开始负重）
4. 重点关注指标：
- 股骨颈骨密度（T值＜-1.5为高危）
- 合并糖尿病或激素治疗＞3个月
- 既往有髋部骨折史

七、未来研究方向
1. 多中心对照试验（目标样本量＞500例）
2. PF参数优化（螺钉密度、角度、材料强度）
3. 生物力学模拟（不同固定方式对股骨生物力学影响）
4. 人工智能预测模型（基于影像学特征）

该研究为老年股骨远端骨折治疗提供了重要参考，证实预防性近端固定可显著降低远期骨折风险，建议在≥60岁患者中常规评估PF的必要性。后续研究需结合定量骨密度数据和3D影像分析，以完善决策模型。