前列腺癌根治术年龄格局变迁：德国17年全人群数据揭示老年手术安全性与趋势

《Annals of Surgical Oncology》：ASO Author Reflections: Shifting Age Demographics in Prostate Cancer Surgery: Insights from 17 Years of German Data

随着寿命延长，更多高龄前列腺癌患者寻求根治性治疗。本研究基于德国全国医院结算数据（2006-2022年，n=444,102），探讨了前列腺癌根治术（RP）患者年龄变化趋势及围手术期结局。结果显示：RP患者平均年龄持续增长，≥75岁患者比例从3%升至12%；虽然高龄患者住院死亡率（0.3% vs. 0.1%）和输血率（5% vs. 2%）较高，但差异临床意义有限。研究表明对经选择的老年患者，RP（包括机器人辅助手术）仍是安全可行的，标志着决策依据从单纯年龄向生物状态评估转变。

　　

在西方社会，随着人口老龄化进程的加剧和人均预期寿命的显著延长，前列腺癌的诊疗正面临新的挑战。过去，前列腺癌根治术（Radical Prostatectomy, RP）主要适用于相对年轻、预期寿命较长的患者。然而，如今有越来越多的高龄男性，即使年过七旬甚至更高龄，在确诊前列腺癌后，依然抱有强烈的意愿，希望通过积极的手术干预来争取根治的机会。这一临床现实向外科医生和医疗系统提出了一个核心问题：对于年龄不断增长的患者群体，RP这一创伤性手术的应用趋势如何？更重要的是，高龄是否意味着更高的手术风险和更差的结局？在很长一段时间里，由于缺乏大规模、具有全国代表性的数据，临床决策多依赖于单中心经验或相对保守的指南，往往将年龄本身作为一个近乎绝对的限制因素。为了填补这一关键证据空白，由Martin Baunacke博士领衔的研究团队进行了一项雄心勃勃的研究，其成果发表在权威期刊《Annals of Surgical Oncology》上。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项基于全人群的回顾性分析。研究团队获取了德国全国范围内的医院质量保证与结算数据，时间跨度长达17年（2006年至2022年），最终纳入了高达444,102例接受RP的病例。这是一项观察性研究，主要通过对这些海量匿名数据的统计分析，来描绘RP患者年龄分布的动态变化，并比较不同年龄组（特别是将≥75岁的老年患者与年轻患者进行比较）在关键围手术期指标上的差异，这些指标包括住院死亡率、术中或术后输血率以及住院时间（Length of Stay, LOS）。

研究结果

患者年龄分布的长期趋势

分析显示，在2006年至2022年期间，接受RP的患者的平均年龄呈现出持续且明显的上升趋势。最为显著的变化发生在≥75岁的老年患者群体中。在17年的研究期内，该年龄组患者在全部RP患者中所占的比例实现了四倍的增长，从2006年的约3%显著上升至2022年的12%。这一数据清晰地表明，RP的适用人群正在向高龄化发展，高龄已不再是RP的绝对禁区。

不同年龄组的围手术期结局比较

研究人员将≥75岁的患者与年轻患者（<75岁）的围手术期结局进行了详细对比。结果发现，尽管RP对于经选择的老年患者总体上是可行的，但年龄的增长确实伴随着某些风险指标的轻微升高。

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  住院死亡率：≥75岁患者的住院死亡率为0.3%，而年轻患者组为0.1%。这一差异具有统计学意义，但绝对数值均处于很低水平，表明死亡事件本身非常罕见。
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  输血率：老年患者的输血率为5%，显著高于年轻患者的2%。这提示高龄患者可能对手术失血的耐受性稍差，或在术中更倾向于接受输血。
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  住院时间：老年患者的平均住院时间为8.15天，略长于年轻患者的7.57天。

尽管上述差异在统计学上均非常显著，但研究者强调，这些差异的绝对幅度相对较小，临床意义有限。这表明，在现代外科技术和围手术期管理支持下，即使是高龄患者，也能相对安全地度过RP手术期。

手术方式的变化

研究还观察到，机器人辅助RP（Robotic-assisted RP, RARP）的应用在整个研究期间，尤其是在后期，变得越来越普遍。这种微创技术的推广，可能也是促使外科医生和患者更愿意为高龄个体选择手术的因素之一，因为它通常与更少的出血、更短的恢复期相关。

结论与讨论

本研究通过对德国全国范围内17年数据的全面分析，得出了明确结论：接受RP的患者平均年龄正在持续增长，≥75岁高龄患者接受手术的比例显著增加。尽管高龄与某些围手术期风险指标（如死亡率、输血率）的轻微升高相关，但这些风险的绝对增加值很小，RP对于经过妥善选择的老年患者而言，仍然是一种可行且安全的治疗选择。

这项研究的意义深远。首先，它提供了强有力的真实世界证据，挑战了单纯依据 chronological age（时序年龄）进行手术决策的传统模式。研究结果支持临床实践正在发生的一个重要转变：治疗决策的重心已经从僵化的年龄界限，转向了对患者个体 biological fitness（生物体能状态）和 comorbidity（合并症）负担的综合评估。这意味着，一个身体康健、机能良好的75岁患者，完全有可能比一个合并多种慢性病的65岁患者更能从RP中获益，且风险可控。这体现了肿瘤治疗个体化、精准化的大趋势。

其次，该研究为临床指南的更新和外科医生的临床实践提供了重要参考。它鼓励医生在面对高龄前列腺癌患者时，不应简单地因年龄而拒绝手术，而应进行更全面的老年综合评估，与患者及其家属充分沟通手术的潜在获益与风险。

展望未来，本研究也指明了进一步研究的方向。例如，本研究主要关注了围手术期“硬终点”（如死亡率），但对于老年患者术后长期生活质量至关重要的 functional outcomes（功能结局），如尿控（continence）恢复情况和勃起功能（erectile function）的保留情况，在现有的全国性数据中尚缺乏详细信息。未来的研究需要重点关注这些方面。此外，随着接受手术的老年患者数量不断增加，医疗系统需要未雨绸缪，评估其对术后康复资源的需求以及整体医疗资源分配的影响。特别是在全球范围内医疗人力资源可能面临挑战的背景下，确保这些患者能够在高手术量、经验丰富的医疗中心获得最优护理，需要进行战略性的规划。整合老年评估工具并追踪长期肿瘤学结局的研究，将是未来优化患者选择和完善治疗指南的关键。

总之，Baunacke等人的这项研究，如同一扇窗口，让我们清晰地看到了前列腺癌外科治疗领域正在发生的深刻变革——年龄的数字正在褪去其决定性的色彩，取而代之的是对患者整体健康状况的尊重与审慎评估。